连续性肾脏替代治疗代替传统诱导透析的研究

王嘉欣 贾 冶 杨柏新(吉林大学第二医院透析中心，吉林 长春 3004)

慢性肾衰竭终末期有保守疗法向稳定的维持性透析过渡的一段时期，称为诱导期，此期的透析称为诱导透析。此时，透析对病人的身心都有很大的影响，特别是由于体液量、电解质、酸碱平衡及尿毒症毒素等突然变动，容易出现失衡综合征、低血压、出血倾向等并发症，而心理上的恐惧也不可忽视〔1〕。连续性肾脏替代治疗技术(Continuous renal replacement theraphy，CRRT)是一组持续、缓慢清除体内溶质和过多水分治疗方式的总称，主要是血液透析(Hemodilysis，HD)滤过、对流，清除水分与毒素〔2〕。从原理上来看，CRRT血流动力学耐受性好，几乎不改变血浆渗透压，很好地控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，快速清除过多液体，容易实行深静脉营养和静脉给药，通过连续超滤可调节的余地很大。但是，临床治疗中，由于CRRT治疗价格贵、治疗时间长、患者依从性相对差，从而导致CRRT治疗相对减少。本文对开始接受血液净化治疗的98例患者进行回顾性分析，旨在探讨CRRT用于诱导期替代治疗的可行性及优势。

1 对象与方法

1.1 对象 吉林大学第二医院透析中心2009～2010年开始接受血液净化治疗的患者98例，其中男55例，女43例。CRRT组42例，其中≥65岁26例，18～64岁16例。HD组56例，其中≥65岁20例，18～64岁36例。CRRT组老年人比例明显高于HD组(P＜0.05)。

1.2 方法 应用费森尤斯透析器，固定手术人员对慢性肾衰竭患者进行动静脉内瘘术。首次急需透析患者行中心静脉置管。CRRT组:入院后首次行CRRT治疗10～12 h，第3日行10～12 h;血流速为100～200 ml/min，透析液流速300 ml/min，常规置换液1～2 L/h;以后为规律HD。HD组:患者开始接受血液净化治疗前3日为诱导透析，分别为1、2、3 h，第一日为1 h，无肝素，0.5 h冲管一次;第2日为2 h，开始使用低分子肝素，50～100 IU/kg;第3日为3 h。

记录患者性别、年龄，两组患者诱导透析前1日、第4日、1 w时尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、甲状旁腺激素(PTH)、血红蛋白、总超滤量(TUF)、平均动脉压(MAP)，急性生理学和慢性健康评估Ⅲ(APACHEⅢ)评分〔3〕，治疗期间并发症(诱导透析期间两组发生失衡反应的发生率)、住院日数及住院总花费。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料符合正态分布以±s表示;不符合正态分布以中位素±四分位数间距表示;组间均数符合正态分布的采用Student-t检验，不符合正态分布采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以例数(百分比)表示，两组比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者诱导透析前1 d、第4日、1 w时各项指标比较见表1。

2.2 两组患者诱导期间失衡反应发生率的比较 两组患者失衡反应中，低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐发生率差异有统计学意义，而头痛和高血压发生率差异无统计学意义。见表2。

表1 CRRT组及HD组各指标的比较(±s)

表1 CRRT组及HD组各指标的比较(±s)

与HD组比较:1)P＜0.01，2)P＜0.05;下表同

指标 组别 透析前1 d 第4日1 w BUN CRRT 47.32±14.54 17.89±8.901)17.56±7.67(mmol/L) HD 43.05±10.20 22.47±7.78 18.89±8.65 Cr CRRT 1 300.67±567.46 436.56±124.341)478.45±103.562)(μmol/L) HD 1 180.43±436.57 507.45±143.78 490.45±143.78血红蛋白 CRRT 69.59±14.36 72.98±17.74 78.86±16.78(g/L) HD 72.58±13.78 71.78±10.56 75.67±13.86 MAP CRRT 104.78±11.67 103.56±10.78 103.78±9.75(mmHg) HD 107.83±15.23 102.39±14.93 106.38±12.67 PTH CRRT 293.67±387.56 180.46±146.671)200.67±167.781)HD 337.78±389.39 378.67±377.46 328.72±289.78 APACHEⅢ CRRT 46.64±8.78 32.76±8.241) 32.21±8.871)评分 HD 44.66±9.88 38.46±7.64 38.22±7.21总超滤量 CRRT － 9.87±4.671) 14.56±7.781)(L)HD － 6.30±4.32 10.93 ±4.86

表2 两组患者诱导透析失衡反应的发生率(n)

2.3 两组患者住院日数和住院费用的比较 CRRT组住院时间〔(25.45±13.45)d〕比 HD 组〔(32.42±20.87)d，P=0.045 3〕短，差异有统计学意义;住院花费 CRRT组〔(54 473.85±5 367.85)元〕比HD组〔(48 790.96±2 004.48)元〕高(P＜0.01)，差异有统计学意义。

3 讨论

最近几年透析患者的年龄渐趋高龄化，尤其老年人多因心衰而接受透析治疗，这是老年人透析的特点〔3〕。其原因之一是老化导致心脏储备功能降低，亦与糖尿病性肾病增多有关，我院CRRT组诱导透析模拟正常人肾小球的滤过原理(血液滤过器)，以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补充相应的置换液(模仿肾小管重吸收功能)。其特点是较HD有更稳定的血流动力学状态。并采用特级护理，多功能监护，每2 h化验血气分析，及时调整患者的电解质紊乱〔4〕。

比较两组透析前各项指标，无明显差异。而诱导透析结束第4 日时，BUN、Cr、PTH、APACHEⅢ评分〔5〕、超滤量有差异。随着患者基本状况的好转，上诉4项指标较治疗前下降，说明CRRT组较HD组疗效显著。考虑因CRRT缓慢、等渗清除体液，有较好的血流动力学稳定性，提供较稳定的内环境，使透析时间延长，中分子物质得到很好清除有关。同时CRRT能充分调控体液平衡，保证营养支持需要的大量液体输入，可较好控制好谢异常;应用高通透性滤器，体液超滤量大，能有效清除体内毒素、炎症介质，减轻肺间质水肿，清除5-羟色胺、组胺、激肽等，纠正代谢紊乱。充分说明CRRT较HD对于急性、慢性肾衰竭患者可能提供高效、预后良好的诱导透析。

失衡综合征是透析中或透析结束后不久(一般在24 h内)出现的有脑电图特征改变、以神经系统症状为主的综合征，发生率约3.4% ～20%。失衡综合征与透析前血BUN和Cr较高，透析期间使用大面积透析器、血流速度大、透析时间过长及超滤太快有关。其病理生理改变为脑实质和脑脊液中代谢产物积蓄、酸中毒而引发脑水肿。临床表现为头痛，恶心，呕吐，血压升高，肌肉痉挛，嗜睡，行为异常;严重者可出现惊厥，癫痫样发作，甚至昏迷死亡。IDH是HD过程中常见的急性并发症之一，在HD过程中IDH的发生率为20% ～30%〔6〕。IDH是指患者在HD过程中收缩压下降20 mmHg，或MAP下降10 mmHg且伴有临床症状〔7〕。有失衡反应中CRRT组比HD组IDH、肌肉痉挛、恶心呕吐发生例数明显减少。老年人由于心输出量随增龄而降低，调节功能亦减退，失衡反应的发生例数亦高于中青年人〔8〕。比较两组采取不同方法诱导透析患者的不良反应，可以看出CRRT组在诱导期的应用对于病人的血流动力学影响较小，适当给予支持疗法，失衡反应发生率更要低。CRRT能为老年患者提供一个平稳、安全的诱导透析过程。

综上所述，在患者进入诱导期时，CRRT代替传统HD能给患者尤其是老年患者提供一个高效、预后良好、平稳、安全的血液净化过程。

1 梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2003:15-31.

2 Kanter J，Puerta MC，Crarcia RP，et al.On-line sequential hemodiafiltration(HDF-OL-S):a new therapeutic option〔J〕.Nefrologia，2008;28:433-8.

3 铃木晴.老年人透析〔J〕.国外医学·老年医学分册，1988;9(2):78-9.

4 王国红，汤亚芬.老年病人诱导透析对失衡综合症防治的作用〔J〕.护士进修杂志，2004;19(11):1023-4.

5 Knaus WA，Wagner DP，Draper EA，et al.The APACHEⅢ prognostic system:risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults〔J〕.Chest，1991;100:1619-36.

6 刘 虹，刘伏友.可调钠血液透析对透析低血压的预防作用〔J〕.中国血液净化，2002;(8):21-3.

7 陈香美.血液净化标准操作规程(2010版)〔M〕.北京:人民军医出版社，2010:3.

8 丁 虹.血液透析低血压的发生机制〔J〕.医学综述，2000;6(2):91-3.