三维成形环治疗老年风湿性心脏瓣膜病继发性三尖瓣关闭不全的疗效

王智伟 李 哲 林柏松 张秀和 (吉林大学中日联谊医院心脏外科，吉林 长春 130033)

在老年风湿性二尖瓣和主动脉瓣膜疾病中，常常继发三尖瓣关闭不全(tricuspid insufficiency)，发病率在25% ～30%〔1〕。目前，三尖瓣成形术是治疗继发性三尖瓣关闭不全的首选外科手术方法。经典的三尖瓣成形术为Kay法及De Vega成形术，该方法操作简单、费用低，但远期效果不确定。近年随着科技进步，人工瓣环逐渐应用于临床。我科自2008年1月至2010年7月手术治疗69例老年继发性三尖瓣关闭不全患者(其中16例采用Kay法，20例采用De Vega成形术，33例行人工瓣环成形术)，现就此69例患者术后中期情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 对象 将我科2008年1月至2010年7月69例老年风湿性心脏瓣膜病三尖瓣关闭不全患者分为缝线成形组和人工瓣环组，缝线成形组36例，采用Kay法16例，De Vega成形术20例;33例行人工瓣环成形术，为人工瓣环组。两组患者术前基本临床资料差异无统计学意义(见表1)。于手术前、后多次行心脏多普勒超声检查评价三尖瓣反流程度，三尖瓣最大反流束面积/右房面积＜20%为轻度反流，20% ～40%为中度反流，＞40%则为重度反流。三尖瓣反流合并主动脉瓣病变的患者及60岁以上的老年患者常规行冠状动脉造影，以明确冠脉情况。

1.2 手术方法 69例患者均在全麻、浅低温至中度低温体外循环下行手术治疗。手术取常规胸骨正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管，经冠状动脉开口或主动脉根部灌注冷4∶1含血高钾心脏停搏液(10～15 ml/kg)，每20 min复灌一次(10 ml/kg)。心脏表面覆盖冰泥以保护心肌。两组患者均先处理左心系统瓣膜病变，左心系统瓣膜病变处理完毕后，常规直视探查三尖瓣，观察瓣叶病变程度、瓣环扩大程度及三尖瓣反流情况。两组患者三尖瓣瓣环均有不同程度扩大，但未见明显瓣叶黏连、增厚或钙化，右心室注水观察见三尖瓣口中至重度反流。缝线成形组36例中行Kay成形术16例，De Vega成形术20例。人工瓣环组33例均采用美国爱德华Cosgrove-Edwards成形环行人工瓣环成形术。

表1 两组患者术前临床资料比较(±s)

表1 两组患者术前临床资料比较(±s)

58.1±10.2 57.3±9.7 15/21 16/17 1.65 ±0.17 1.64±0.15 47.5±14.6 48.6±15.3 3 7 0 0 13 9 18 17 5 7病变 25 20动脉瓣病变 11 13纤颤 22 18度 5 3度 19 17重度 12 13肺动脉收缩压(mmHg) 41.5±9.2 43.6±10.8心胸比(%) 0.63±0.10 0.65±0.12心排出量(L/min)5.2±1.9 5.0±1.9

1.3 观察指标 69例患者均在术前、术后1 w、术后6个月行心脏彩色超声心动图检查，经心尖四腔心切面上测量三尖瓣反流面积(TVR)，右心室长轴切面测右心室前后径(RVD)，心尖四腔心切面测定右心房内径(RAD)，并观察术前、术后的心排出量(CO)。

1.4 统计学分析 应用SPSS17.0软件包。计量资料以±s表示，采用t检验进行组内和组间数据统计分析。

2 结果

两组患者(69例)围术期均无死亡。所有患者出院时复查心脏超声，缝线成形组中有8例轻度残余反流(Kay术5例，De Vega术3例)，3例中度反流(Kay术1例，De Vega术2例);人工瓣环组5例有轻度残余反流。两组间患者术前RAD、RVD、TVR、CO差别均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者组内术后1 w、术后6个月RAD、RVD、TVR均较术前有统计学差异(P＜0.05，P＜0.01);CO比较早期无统计学意义(P＞0.05)，术后6个月有统计学意义(P＜0.05)。组间比较术后1 w、术后6个月RAD、RVD差别均无统计学意义(P＞0.05);TVR差别有统计学意义(P＜0.05);CO比较早期无统计学差异(P＞0.05)，术后6个月比较有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

随访6个月，缝线成形组中3例Kay成形术患者及1例De Vega术患者三尖瓣重度反流并反复出现右心衰竭、肝淤血、下肢水肿，死亡1例(术后7个月)，余经强心、利尿治疗缓解;人工瓣环组3例(3/33)患者三尖瓣中度反流，本组患者心功能改善明显，未出现明显右心衰竭。

表2 两组术前、术后RAD、RVD、TVR、CO比较(±s)

表2 两组术前、术后RAD、RVD、TVR、CO比较(±s)

与同组术前比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01;与同组术后1 w比较:3)P＜0.05，4)P＜0.01;与人工瓣环组同时点比较:5)P＜0.05，6)P＜0.01

组别 nRAD(mm) RVD(mm) TVR(cm2)CO(L/min)缝线成形组术前 36 53.9±6.1 36.6±5.3 12.5±2.9 5.2±1.9术后1 w 51.0±6.11)34.3±4.21)3.5±1.32)6) 5.7±1.4术后6个月 47.6±6.02)3)32.4±2.82)3)3.2±2.82)5)6.0±1.31)5)人工瓣环组术前 33 53.5±6.5 35.7±4.7 13.0±2.7 5.0±1.9术后1 w 50.3±6.11)33.5±3.91) 2.4±0.92) 5.5±1.5术后6个月 45.7±6.02)4)31.6±2.82)3)2.1±1.82)6.6±1.02)4)

3 讨论

风湿性左心瓣膜病患者中有超过30%的合并功能性三尖瓣关闭不全，继发性三尖瓣关闭不全的主要病变是瓣环扩张，导致三尖瓣对合不良，但瓣膜本身及瓣下结构并无明显器质性病变，如处理不当将直接影响患者的预后〔2〕。三尖瓣反流的修复可以改善术后早期效果和远期生活质量〔3〕。ACC/AHA〔4〕主张在行左心瓣膜手术的同时，行三尖瓣成形术，以改善右心功能，提高手术疗效。三尖瓣病变无论是功能性还是器质性病变，绝大多数患者都可以用三尖瓣成形手术，取得满意的疗效，只有瓣膜不能修复时才考虑三尖瓣置换〔5〕。

采用Kay法折叠后瓣瓣环而使三尖瓣转变为二叶瓣，缩小扩张瓣环直径，使前瓣和隔瓣良好对合，达到消除关闭不全的目的。因此主要适用于后瓣环显著扩大的患者。本研究中，术后随访6个月，3例Kay成形术患者远期出现三尖瓣重度反流，考虑为对这部分患者扩张之三尖瓣环环缩范围不足，引起三尖瓣残余反流或三尖瓣环持续扩张。

De Vega成形术主要是缝合扩大的前后瓣环，将附着于右心室游离壁的瓣环缩小，从而纠正三尖瓣的关闭不全。有报道，术后10年，超过10%患者术后发生中至重度三尖瓣残余反流，超过40%患者复发中至重度反流〔6〕。本研究中1例De Vega成形术患者远期出现三尖瓣大量反流可能为此原因，考虑应对这部分患者，在缝线成形同时加用成形环。

人工瓣环成形术经过数十年的发展，成形环由最初的Carpentier硬环发展到现在的Cosgrove软环，更符合心脏的生理要求。有研究显示，Cosgrove软环在所有的三尖瓣成形术中效果最好〔6〕。Cosgrove成形环顺应天然瓣膜瓣环括约肌在心动周期中的运动，可以随心动周期改变瓣环的大小和形状，更符合正常的生理状况和解剖结构顺应性，同时避免位于前隔交界处的传导束的损伤，故临床使用越来越多。本研究使用的人工瓣环均为Cosgrove-Edwards人工瓣环，术后随访6个月，无重度反流发生，手术效果满意。

本研究认为，老年继发性三尖瓣关闭不全的外科手术方法首先选择三尖瓣成形术，Kay成形术、De Vega成形术及人工瓣环成形术均是治疗三尖瓣关闭不全的有效方法。关于手术的适应证，认为对于中度以上的继发性三尖瓣关闭不全均应行三尖瓣环成形术。更积极的意见认为轻度的继发性三尖瓣关闭不全患者也应行三尖瓣环成形术，不能单独依据三尖瓣反流程度来决定是否行三尖瓣修复，只要舒张期末三尖瓣环最大直径＞40 mm就应行三尖瓣环成形术。从术后及远期效果来看，在右室高负荷下可能导致Kay成形术、De Vega成形术的缝线松脱、断裂或沿瓣环分离、切割瓣环使瓣环再次扩大，而人工瓣环受力均匀，抗张力能力明显加强，故人工瓣环成形术明显优于缝线成形术。因此，我们建议对瓣膜条件尚好、三尖瓣中重度以上关闭不全者、有中重度以上肺动脉高压者应积极应用人工瓣环对三尖瓣进行成形。

1 Raja SG，Dreyfus GD.Basis for intervention on functional tricuspid regurgitation〔J〕.Semin Thoracic Surg，2010;22:79-83.

2 Shiran A，Sagie A.Tricuspid regurgitation in mitral valve disease incidence，prognostic implications，mechanism，and management〔J〕.J Am Coll Cardiol，2009;53(5):401-8.

3 Brown M，Schaff H.Tricuspid valve repair:Indication and type of repair〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2007;134:266.

4 Nishimura RA，Carabello BA，Faxon DP，et al.2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease〔J〕.J Am Coll Cardiol，2008;52(13):e1-142.

5 朱晓东，张宝仁.心脏外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2007:763.

6 McCarthy PM，Bhudia SK，Rajeswaran J，et al.Tricuspid valve repair:Durability and risk factors for failure〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg，2004;127:674-85.