咽淋巴环淋巴瘤的影像学诊断及鉴别

陈 刚，尹家保，徐 峰，张鹏程，党燕威

（湖北省襄阳市第一人民医院，湖北 襄阳 441000）

咽淋巴环（Waldeyer环）是指包括鼻咽、软腭、扁桃体、口咽以及舌根在内的环状淋巴组织，是全身结外器官淋巴瘤好发部位。非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）常侵犯咽淋巴环。 由于咽淋巴环淋巴瘤发生部位隐蔽、临床表现多样且多无特异性、早期不易被发现，常导致漏诊或误诊。本文通过对15例经病理证实、临床影像资料完整的咽淋巴环淋巴瘤病例进行回顾性分析，探讨其CT及MRI表现，以提高诊断及鉴别诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集经病理证实的15例咽淋巴环淋巴瘤资料，其中男4例，女11例，年龄19～58岁，平均48岁。

1.2 方法

应用西门子Somatom ARSP螺旋CT机，常规进行鼻咽、口咽轴位和冠状位扫描，以平扫为主，部分加作增强扫描，轴位扫描从颅底至锁骨上区包括全颈，层厚和层间距均为5mm，应用造影剂50～75ml，静脉遥控注射 1.0ml蛐s。 技术条件选择50mA，130kV，3.0S重建；常规摄取冠状、横断位软组织窗及骨窗照片。MR检查采用Siemens NOVUS 1.5T磁共振仪扫描，层厚3mm，层间距2mm。平扫行SE及FSE 序列进行横断面 T1WI（TR 500ms，TE 30ms）和T2WI（TR 4500ms，TE 120ms）；冠状位：T2WI、STIR，矢状位：T1WI、T2WI。增强扫描，采用非离子型对比剂优维显20ml，高压注射器经肘前静脉团注，流率3.0ml蛐s，延迟 20s 扫描，行横断面 T1WI（TR 500ms，TE 30ms），冠状位 T1WI（TR 500ms，TE 30ms）。 其中6例同时行CT和MRI检查。

2 结果

2.1 病理分型

病理分类均为NHL，B细胞来源10例，以弥漫性大B细胞为主，NK细胞或T细胞来源5例，主要表现为中等到大不典型细胞的多形性淋巴样增生。

2.2 肿瘤发生部位、形态、CT及MRI表现

淋巴瘤发生于腭扁桃体者7例，表现为扁桃体窝内边界清楚的类圆形软组织肿块，向咽腔内突出生长，5例为双侧受累。CT平扫见扁桃体体积明显增大，密度均匀，边界清楚，增强后呈轻度强化，未见坏死、囊变、钙化；MRI上T1WI呈与邻近肌肉组织相似的等密度，T2WI呈稍高密度，信号均匀，增强后呈轻中度强化（图1～5）。发生于鼻咽及鼻腔者8例，均表现为鼻咽腔内弥漫生长的软组织肿块，病变范围较大，向周围呈弥漫性生长，可累及邻近鼻甲及鼻窦骨质骨，无颅底受侵。CT显示肿瘤呈软组织密度充填鼻腔，沿鼻黏膜蔓延，增强后轻到中度不均匀强化（图6，7）。MRI上 T1WI肿瘤呈等信号，信号强度类似或稍低于肌肉；T2WI呈均匀稍高密度信号，信号强度高于肌肉但低于鼻黏膜，增强后轻到中度强化（图8～10）。15例淋巴瘤中有10例同时可见双侧颈部淋巴结肿大。

3 讨论

咽黏膜下淋巴组织丰富，较大的淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴环，主要由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体构成内环。内环淋巴结流向颈部淋巴结，后者又互相交通，自成一环，成外环，主要由咽后淋巴结、下颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成[1]。

咽淋巴环淋巴瘤发病具有明显的地区差异性。在亚洲和拉丁美洲国家发生率较高，在我国可占同期NHL的19%[2]。而在欧美国家较少见，在美国占全部NHL的5%～10%[3-4]。上呼吸道由于富含淋巴样组织，是结外淋巴瘤的好发部位。韦永豪等对2793例结外淋巴瘤的分析结果显示，发生于头颈部位953例，占结外淋巴瘤的比例为34.1%，其中咽部452 例（47.4%）、鼻部 387 例（40.6%）[5]。 头颈部位发生的淋巴瘤最常见于腭扁桃体和鼻咽部。

3.1 临床特点

由于肿瘤原发部位不同，其临床表现也有所不同。原发于扁桃体者主要表现为咽部异物感、咽痛，原发于鼻咽者主要临床表现为鼻塞、涕中带血，均可伴有发热、颈部淋巴结肿大。

3.2 影像学特征

腭扁桃体淋巴瘤影像学上具有特征性，表现为咽腭弓与舌腭弓之间的深窝 （扁桃体窝）内边界清楚，大小不定、密度均匀的结节状或团块状病灶，向外凸向口咽腔生长。CT典型表现为肿块密度均匀，边界光整，轻至中度强化，肿块前份边缘部或中央区见小圆形气体影，无咽旁间隙受侵[6]。MRI上T1WI呈与邻近肌肉组织相似的等密度，T2WI及DWI呈稍高密度，信号均匀，增强后可见轻度边缘强化，无坏死和囊变，一般无相邻结构受侵。MRI不仅清晰地显示病变大小、形态、范围及周围组织侵犯情况，而且能显示病变多发性的特征性表现，利于诊断及指导手术。

鼻腔鼻窦淋巴瘤常发生鼻腔及鼻旁窦阻塞，表现为鼻腔内弥漫性生长的较大的软组织肿块，形态不规则，易沿鼻腔铸型生长，多向鼻咽部蔓延，有时侵犯鼻腔、副鼻窦，可累及邻近鼻甲及鼻窦骨质骨，颅底骨质受侵少见。CT可见增厚的咽壁密度不均、管腔面凹凸不平，鼻面部皮肤改变及邻近骨质轻微破坏[7]。国内外学者研究显示鼻咽部淋巴瘤的MRI表现为T1WI与肌肉等信号，T2WI信号强度略高于肌肉、低于鼻及鼻窦黏膜信号，肿瘤均呈中等程度强化，强化低于鼻窦黏膜但高于肌肉[8-10]。MRI软组织分辨率高，可清楚显示病变范围，而且有利于鉴别鼻旁窦是直接受侵还是阻塞性积液、黏膜炎症性改变。

由于Waldeyer环各结构之间以及内环、外环之间均有诸多的淋巴管网相通,并通过淋巴管道与颈部5大群淋巴结相通（颏下、颌下、颈前、颈浅和颈深淋巴结群）[11]，咽淋巴环淋巴瘤生长在淋巴组织或淋巴管网之间，颈部淋巴结受侵的发生率明显增高，文献报道达50%以上[12]，其信号与原发病灶相似，信号均匀、边界清楚，中心坏死少见。本组病例有10例伴颈部淋巴结肿大，约占67%，与文献报道相似。

3.3 鉴别诊断

咽淋巴环淋巴瘤需与鼻咽癌、扁桃体癌、淋巴结核等鉴别。鼻咽癌多位于咽隐窝区、鼻咽侧壁及顶后壁，CT上表现为鼻咽部黏膜增厚、软组织结节或肿块咽旁或咽后间隙或更深部的组织结构受侵、容易破坏颅底结构并经颅底孔道侵入颅内等[13]。而鼻咽部淋巴瘤在临床上较鼻咽癌少见，影像表现为不规则软组织肿块，向周围呈弥漫性生长，病变范围较大，较少侵犯颅底。扁桃体癌绝大部分为单发病变，多呈浸润性生长，易伴发感染和坏死，形态多不规则，边界常不清楚，侵犯范围广，易侵犯咽旁间隙，增强后呈明显强化。而扁桃体淋巴瘤双侧病变多见，形态多规则，边界常清楚，少有深部侵犯，可同时伴有其他部位淋巴结病变[14]。颈部淋巴结结核以中下颈及颈后三角区受累最常见，淋巴结可以表现为周围炎性肉芽肿和中心干酪样坏死，淋巴结结核增强后呈厚环状或多房样强化[15]。恶性淋巴瘤常致双侧颈部淋巴结增大，非引流部位或多部位发生，淋巴结常较大且均质，仅轻至中度强化，即使淋巴结很大也无坏死[16]。

总之，咽淋巴环淋巴瘤以NHL多见，CT、MRI表现其密度、信号、边缘及强化特点有一定特征，需与结核、鼻咽癌及扁桃体癌等鉴别；CT、MRI能清楚显示肿瘤位置、形态、范围及有无颈部淋巴结肿大和周围组织的侵犯，对临床诊断和治疗有重要指导价值。

]

[1]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008.129.

[2]Mok TS,Steinberg J,Chan AT,etal.Application ofthe international prognostic index in a study of Chinese patients with non-Hodgkin’slymphoma and a high incidence ofprimary extranodal lymphoma[J].Cancer,1998,82(12):2439-2448.

[3]Yuen A,Jacobes C.Lymphomas of the head and neck[J].Semin Oncol,1999,26:338-345.

[4]Ezzat AA,Ibrahim EM,EI Weshi AN,et al.Localized non-Hodgkin’s lymphoma of Waldeyer’s ring: clinical features,management,and prognosis of 130 adult patients[J].Head Neck,2001,23(7):547-558.

[5]韦永豪，肖红俊.头颈部结外淋巴瘤[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（6）：285-286.

[6]丁莹莹，李鵾，谭静，等.扁桃体非霍奇金淋巴瘤的CT表现[J].放射学实践，2008，23（10）：1083.

[7]齐丽萍，单军，唐磊，等.鼻及鼻咽部NK蛐T细胞淋巴瘤的CT表现[J].中国医学影像技术，2010，26（5）：850.

[8]罗昭阳，张宽.鼻腔NK蛐T细胞淋巴瘤的CT及MRI表现[J].中国临床医学影像杂志，2008，19（10）：685-687.

[9]King AD,Lei KI,Ahuja AT,et al.MR imaging of nasal T-cell蛐natural killer cell lymphoma[J].AJR,2000,174(1):209-211.

[10]Ou CH,Chen CC,Ling JC,et al.Nasal NK蛐T-cell lymphoma:computed tomography and magnetic resonance imaging findings[J].J Chin Med Assoc,2007,70(5):207-212.

[11]陈星荣，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI[M].上海：上海医科大学出版社，1994.332-334.

[12]李月敏，张伟京.咽淋巴环淋巴瘤临床研究进展[J].白血病·淋巴瘤，2002，11：48.

[13]罗德红，周纯武，李琳，等.1100例鼻咽癌的CT表现[J].医学影像学杂志，2008，18（12）：1368.

[14]夏淦林，冯烽.扁桃体淋巴瘤与扁桃体癌的CT表现[J].临床放射学杂志，2008，27（7）：886-887.

[15]胡海菁，黄飚，李春芳，等.颈部淋巴结病变的MRI诊断分析[J].中国临床医学影像杂志，2006，17（1）：11.

[16]刘妍，夏黎明.颈部淋巴结病变的MRI检查及临床意义[J].放射学实践，2006，21（5）：534.