后路微创化椎体间融合术治疗下腰椎疾病47例

许文根 符楚迪 潘 兵 解放军117医院骨科 杭州 310013

下腰椎退变性疾病，常常涉及复杂的病理变化，包括椎间盘突出、症状性骨赘、椎管狭窄、小关节增生性关节炎、黄韧带肥厚、局部腰椎失稳、滑移等。实施手术治疗时，要求彻底减压并重建局部稳定。相邻椎体融合是重建下腰椎稳定的常规方法，就疗效可靠性及技术成熟角度而言，临床首选椎体间融合[1]。传统开放术式治疗，易造成局部创伤的不良后果[2]。为有效减轻局部创伤性后遗症如融合病等，目前多进行微创化手术。笔者采用后路微创化椎体间融合术治疗下腰椎疾病患者47例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

2006年1月—2009年5月本院骨科收治椎间盘突出症患者47例，男32例，女15例，年龄29～56岁，平均37岁；病程18个月～8年，平均3.5年；其中椎间盘突出症32例，盘源性腰痛6例（经MRI和椎间盘造影确诊），峡部裂性滑移9例。患者均为单节段病变（经MRI和椎间盘造影确诊），均有严重腰腿痛症状，且经多次保守治疗无效。另选择同期传统术式治疗的下腰椎疾病患者52例为对照组，其中男33例，女 19例，年龄 26～55岁，平均 35岁；病程 1～10年，平均2.5年；其中椎间盘突出症35例，盘源性腰痛6例（经MRI和椎间盘造影确诊），峡部裂性滑移11例。两组患者性别、年龄、病程等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法

本组47例中，9例经皮椎弓根螺钉植入+小切口椎板开窗或椎间盘镜下开窗减压椎间植骨融合术。采用Medtronic Sofamor Damek之经皮脊柱后路内固定微创手术系统，常规麻醉和体位，C臂机定位并体表标注进针点，于标注点皮肤切一约0.5cm小口，在C臂机监视下自关节突向椎弓根及椎体钻入导向针，沿导向针攻丝后，拧入椎弓根螺钉（中空钉），体外安装瞄准架并将固定杆置入，旋紧螺帽固定。减压植骨可在椎间盘镜下或辅助小切口操作均能顺利完成。38例行小切口棘突二侧分次有限暴露固定并减压椎间植骨融合术。常规麻醉和体位，首先C臂机准确定位，确定拟手术节段（适于单节段），体表标注拟置钉之关节突位置。采用后正中切口，长约5cm。先患侧切开骶棘肌并椎板外剥离，以单个椎板拉钩牵开，暴露相邻上关节突外缘确定进钉点，插入定位针后再次C臂机定位确认，然后沿椎弓根开道并拧入椎弓根钉，装杆固定，再行椎板开窗减压，切除椎间盘进入椎间隙，将其中软组织彻底清除（包括上下终板），植入自体髂骨组织。对侧视病情确定仅内固定置入或同时行减压植骨。方法类同。对照组给予传统手术方式治疗。

两组术后24h内拔除引流管，并鼓励患者开始做抬腿及挺腹等腰背肌锻炼，术后2周开始在佩戴腰围保护下起床走动，术后3、6、12个月分别摄片复查并行疗效评估。

观察指标：①手术时间、出血量及骶棘肌剥离范围；②术后疼痛强度、康复锻炼接受时间、早期下床时间；③术后6个月腰背部症状（融合病）；④术后1年骨性融合率。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 采用日本骨科学会下腰痛功能评价表（JOA）评价手术前后神经功能，计算改善率=IR（术后JOA评分－术前JOA评分）/（29－术前JOA评分）×100%。临床疗效评价：优：IR≥75%；良：50%＜IR＜75%；可：25%＜IR＜50%；差IR≤25%。

3.2 临床疗效 微创术式组47例中，优38例，良9例；传统术式组52例中，优41例，良9例，可2例；两组优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

3.3 两组手术时间、出血量、术后训练时间及早期下床时间比较 两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但微创术式组术后开始训练时间、术后早期下床时间与传统术式组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。

表1 两组手术时间、出血量等指标比较（±s）

表1 两组手术时间、出血量等指标比较（±s）

注：与传统术式组比较，*P＜0.01

早期下床时间/天微创组 47 100.0±30.0 250.0±80.0 1.0±0.5* 10.0±3.0*传统组 52 150.0±25.0 450.0±120.0 4.0±1.5 60.0±30.0组 别 n/例 手术时间/min 出血量/mL 术后训练时间/天

3.4 两组骨性融合率比较 微创术式组47例术后1年骨性融合37例，融合率78.7%；传统术式组52例术后1年骨性融合39例，融合率75.0%；两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.5 两组术后融合病发生率比较 微创术式组术后1年内发生融合病9例，发生率19.2%；传统术式组术后1年内发生融合病19例，发生率36.5%。组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

4 讨 论

下腰椎融合术在临床取得满意疗效的同时，其伴随而生的局部并发症，如各种形式的融合病、邻椎病等，已引起临床广泛关注。一般认为，传统开放性手术，因对脊柱后方广泛剥离及对小关节突神经支配系统的干扰，破坏了脊柱张力性支持系统，同时椎旁软组织大量剥离，影响局部血液供应及邻近节段生理功能，由此导致术后融合病的产生[3]。从理论上讲，减少局部手术性创伤，应可减少这类并发症发生。本组研究结果支持这一观点，术后1年内微创化术式组，融合病发生率为19.2%（9/47），而传统开放术式组为36.5%（19/52），两种术式术后融合病发生率差异有统计学意义（P＜0.01）。此外，微创化术式组术后早期进行腰背肌锻炼所需时间也较传统术式组缩短（P＜0.01）。

微创化手术治疗以减压加椎间融合为基本方式解决下腰椎退变性疾病，临床已有报道。Schwender等[3]采用棘旁两侧小切口，经椎间孔切除椎间盘减压并植骨融合（TLIF），明显减轻对后柱张力系统干扰，保留局部骶棘肌完整性，认为可以减少融合病发生率。但由于进路需要切除至少一侧关节突，对后柱稳定性造成影响，这种影响的长期结果有待观察。借助X－Tube辅助下微创TLIF术[4]将局部创伤进一步减小，疗效明显优化，但同样存在关节突部分切除的问题。此外，对于多数局部病理改变复杂的病例，如严重滑移症、严重椎管狭窄症或伴有黄韧带增生、肥厚、钙化、关节突大量增生及严重椎间盘粘连钙化等，以现有微创化术式，都存在程度不同的减压欠彻底问题，尚待进一步研究完善。

［1］Mummaneni PV，Haid RW，Rodts GE.Lumbar interbody fusion：State－of－the－art technical advances.Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the spine and Peri Pheral Nerves，March 2004［J］.J NeuroSurg Spine，2004，1（1）：24－30.

［2］GeJo R，Matsui H，Kawaguchi Y，et al.Serial changes in trunk muscle performance after posterior Lumbar Surgery［J］.Spine，1999，24（3）：1023－1028.

［3］Schwender JD，Holly LT，Rouben DP，et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）：technical feasibility ang initial results［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18 Suppl：S1－6.

［4］范顺武，方向前，赵兴，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎疾病［J］.中华骨科杂志，2007，27（2）：81－85.