两种方法腺样体切除术的疗效及术中、术后出血情况分析

万 明，林世龙，赵 晓

（遵义医学院附属医院 耳鼻咽喉科， 贵州 遵义563003）

腺样体肥大是儿童常见病，随着纤维镜等检查设备的发展，早期诊断率有上升趋势,该病常并发小儿OSAHS、分泌性中耳炎、鼻及鼻窦炎,甚至导致腺样体面容,严重影响患儿智力和体格的发育。因此患儿一旦确诊为腺样体肥大,应尽快手术治疗,手术方式有:传统腺样体刮除术(盲刮术)、鼻内镜引导下腺样体刮除术、鼻内镜引导下腺样体切割吸引术[1]及显微镜引导下等离子低温射频消融腺样体切除术[2]。我科2008年1月至2010年12月共收治的腺样体肥大的患儿153例，其中85例行低温等离子射频消融腺样体切除术，68例行动力系统腺样体切除术，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年12月于我科收治的腺样体肥大的患儿153例，其中男80例，女73例;年龄2~16岁，平均4岁。病程2月~5年，平均1.3年，主要症状为睡眠时打鼾、呼吸不畅、憋醒、睡眠不安。伴有鼻塞，流脓涕23例，伴有听力下降33例。咽部检查伴扁桃体肥大82例。术前全身各项化验检查：血常规、出凝血时间、肝肾功及胸片心电图均在正常范围内，所有病例均行纤维鼻咽镜检查以了解腺样体大小，是否压迫咽鼓管咽口，部分行颅底CT检查以助鉴别颅底疾病。有听力减退者行纯音测听、声阻抗检查。根据腺样体团块占据鼻咽腔空间的大小，将其分为4度即:1度阻塞:腺样体组织堵塞后鼻孔上1/4，后鼻孔通畅;2度阻塞:腺样体组织堵塞后鼻孔上1/2。3度阻塞:腺样体组织堵塞后鼻孔上3/4，腺样体可能挤压咽鼓管圆枕影响咽鼓管咽口的开放。 4度阻塞:腺样体组织完全堵塞后鼻孔，后鼻孔下缘及咽鼓管咽口均被阻挡。

1.2 手术方法

1.2.1 鼻内镜辅助经口腺样体电动切割术(A组)行气管插管静脉复合麻醉后，常规消毒，包头铺巾，用Davis开口器显露口咽部，用肾上腺素棉片收缩鼻腔黏膜，自一侧鼻腔放入0°硬管鼻内镜,直视后鼻孔缘,仔细观察鼻咽部腺样体及其周围结构，一手持镜，一手持电动切割器（美国Stryker动力切割系统及40°反向切割刀）经口咽部经软腭背面送入鼻咽腔，利用电动切割器和同步吸引，正向、反向摆动，转速调至3000r/min，由脚踏开关操控。直视下用电动切割器由最隆起处向周围逐层切除腺样体，切除时以切割器开口对着腺样体，突入鼻腔后上部的腺样体应先切除。在吸切咽鼓管周围腺样体时,应注意保护咽鼓管圆枕，利用刀头的吸力将腺体组织吸入刀内进行切割，这样可避免咽鼓管结构的损伤。咽鼓管咽口周围增生的腺样体尽量切除干净，切除后，经口送入纱球压迫创面止血，活动性出血点可用射频止血，检查无出血后结束手术。其中3例患儿术中出血较多，给予后鼻孔填塞压迫止血，48h后撤除未再出血。伴有扁桃体肥大者,为缩短手术时间一般先行腺样体切除,利用鼻咽部压迫止血的时间行扁桃体切除术,因为腺样体切除后往往渗血时间较长。如果扁桃体肥大妨碍动力系统刀头自口腔进入鼻咽腔,则先切除肥大的扁桃体。

1.2.2 等离子低温射频消融术组(B组)手术采用美国杰西公司生产的等离子手术系统治疗仪，先用肾上腺素棉片收缩双鼻腔粘膜，0°鼻内镜经鼻腔直视下观察鼻咽部、后鼻孔、肥大的腺样体及双侧咽鼓管圆枕,直视下用低温等离子Evac70T&A刀头从腺样体最隆起处向周围逐层消融，将突入后鼻孔及咽鼓管周围的腺样体组织尽量彻底消融，同时将消融的腺样体组织及时吸除，保持术野清晰，对于小的出血给予凝血，对于后鼻孔缘上部附近的腺样体勿消融过深以免引起出血，解除压迫即可。

1.3 疗效及术中出血量判断 术后恢复情况按以下标准判定：①治愈：临床症状消失，无睡眠打鼾憋气，复查纤维鼻咽镜鼻咽部正常；②有效：症状改善；③无效：症状无变化；④加重：症状比术前严重。采用纤维鼻咽镜检查及问卷调查形式进行术后随访，随访时间为3~6个月。

出血量根据吸引器内混合液的容量减去冲洗所用液体量并加上所用止血纱球估算的血量计算。

1.4 统计学处理 采用 SPSS13.0进行统计学分析，数据采用(±)表示，计量资料采用 检验，计数资料采用2检验，组间差异用资料2检验,检验水准a取0.05。<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

电动切割术(A组)出血量为10~30mL,平均为（12±3.6）mL;术后继发出血2例；治愈率为96.0%;等离子低温射频消融手术组(B组)出血量为3~8mL,平均为（5±1.4）mL;术后继发出血0例；治愈率为97.0%。两组相比，术中出血量A组大于B组，比较有统计学意义(<0.01);两组间术后继发出血比较差异无统计学意义(>0.05)；两组间疗效比较无统计学意义(>0.05)。

表1 两组术中出血量、术后继发出血及疗效比较(±)

3 讨论

腺样体为咽淋巴内环的重要组成部分，腺样体自出生后就开始发育，一般6~7岁发育至最大，10岁以后逐渐萎缩，在成人则基本消失。若在某些情况下：如鼻咽部及其毗邻部位反复炎症刺激，或腺样体本身的炎症反应，可使腺样体增生肥大，导致后鼻孔阻塞使呼吸道变窄，压迫咽鼓管使其引流不畅，从而引起频发上呼吸道感染、鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾、呼吸暂停及听力减退[3,4]。若不给予及时治疗，可导致儿童智力及生长发育障碍等各种病变，近年来作为一种危害儿童健康的潜在的危险性疾病越来越受到重视，确诊及手术年龄提前，手术年龄多在3~5岁。腺样体位于鼻腔后端软腭的背面，位置深在，患者都为儿童，一旦术后出血很难止血，有时需再次插管麻醉下处理。所以术中彻底可靠的止血成为防范术后继发出血的关键，有时术中止血的时间超过了切除腺样体用的时间。本文通过对二种腺样体手术方式手术情况对比分析发现：二种术式手术中出血量比较，等离子低温射频消融手术组(B组)术中出血量要显著少于电动切割术(A组)(<0.01)。这是因为B组使用的是等离子体低温射频消融，使组织在负40~70度低温下分解、气化，对组织损伤小，从而出血也少，再加上等离子刀可以边消融边止血使出血进一步减少，所以B组的术中出血量要显著少于A组。A组电动切割手术对组织黏膜损伤相对较重，所以出血相对较多，部分病例需射频或纱球压迫等辅助方法止血，不利于创面的恢复，电动切割手术组中发生2例回病房后继发出血再次送手术室全麻插管射频止血，3例术中创面渗血不止行鼻咽部填塞回病房。当然术中、术后出血与手术者的技巧也有关系，切除过深以及后鼻孔缘处切除过多常会渗血不止。

二种术式术后恢复情况比较发现，二组在听力、夜间打鼾、鼻塞、等症状的手术有效率的比较无统计学差异(＞0.05)，是因为二种术式均在鼻内镜直视下应用专用的腺样体切割刀头，能快速、准确完成腺样体切除术，并能在直视下止血，手术视野清晰，对于后鼻孔及鼻咽顶和咽鼓管咽口周围的腺体组织均可切除干净。我们认为对于腺样体切除手术而言，鼻内镜辅助经口低温等离子射频消融腺样体切除术及动力系统腺样体切除术都是目前是国内外较为理想的手术方法，等离子低温射频消融腺样体切除术在减少术中、术后出血方面明显优于动力系统腺样体切除术。

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