幽门螺杆菌三联根除疗法影响因素的Logistic回归分析

吴蓉，周刚

幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori，H.pylori)是浅表性胃炎、消化性溃疡的致病因子，与胃癌、胃黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤密切相关［1］。国内外很多研究提示，质子泵抑制剂(PPI)联合克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑是H.pylori根除的有效治疗方案，但由于H.pylori耐药性等问题，严重影响了该三联疗法的疗效［2］。另外，研究表明H.pylori耐药问题及患者医嘱依从性不能完全解释H.pylori根除失败的原因［3］。需要对H.pylori根除率影响因素行综合评价，以进一步改善治疗方案。本研究的目的是评估在浙江地区，以PPI为基础联用克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑的三联疗法根除H.pylori的疗效，探讨H.pylori的耐药性、患者的性别、年龄、烟酒史、疾病类型等因素对H.pylori根除率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月—2010年6月在本院诊断为H.pylori感染的十二指肠溃疡 (DU)或非溃疡性消化不良(NUD)患者78例。其中男42例，女36例;平均年龄45岁;DU 27例，NUD 51例。排除标准:(1)胃癌、胃溃疡及有严重并发症患者;(2)胃泌素瘤患者;(3)妊娠妇女;(4)严重心肝肺肾疾病患者;(5)有溃疡手术史;(6)4周内已接受过抗菌药物、铋剂和PPI治疗者。

1.2 方法

1.2.1 H.pylori诊断方法 患者行胃镜检查，共取4块胃窦组织标本，1块做快速尿素酶试验，1块行H.pylori培养和药敏试验，2块行组织学检查。患者H.pylori培养阳性或快速尿素酶、组织学检查阳性被认为是H.pylori感染。

1.2.2 H.pylori根除治疗方法 所有患者接受7 d的H.pylori根除治疗:雷贝拉唑 (10 mg/次)、克拉霉素 (500 mg/次)、阿莫西林 (1 g/次)或甲硝唑 (0.5 g/次)，口服，2次/d。治疗结束后4～6周，采用14C-尿素呼气试验评估H.pylori根除情况。所有组织标本由同一高年资的病理科医师评估。

1.2.3 H.pylori分离培养及鉴定 取部分胃黏膜标本进行快速尿素酶试验，阳性者将剩余胃黏膜用灭菌标本签挑下组织块，放入1.5 ml的含灭菌0.9%氯化钠溶液的eppendorf管中，在4℃冰箱中保存，当日送实验室接种。在超净工作台中将胃黏膜组织转移至1 ml组织碾磨器中，轻轻碾碎组织，吸取约2滴匀浆在含羊血的哥伦比亚培养基 (9 cm培养皿)上接种，然后将组织匀浆涂布在H.pylori选择性平板上。将平板放置于微需氧环境中。然后在37℃培养箱中正放1 h，使涂布液体基本被吸收，再倒置培养3 d。

菌株鉴定:挑选可疑菌落，若尿素酶试验阳性，氧化酶阳性，显微镜下显示革兰阴性 (G-)弯曲海鸥状弧形杆菌，则确定为H.pylori。菌种冻存:刮取生长良好的H.pylori菌苔，悬于适量30%甘油布氏肉汤中，-70℃保存。

1.2.4 药敏试验 平皿制备:选用直径90 mm，各倾注14 ml哥伦比亚培养剂和l ml浓度不同的药物，在每块平皿背后做浓度标记，划成8个区域。抗菌药物配制:3种抗菌药物原液的配制及抗菌药物稀释按《全国临床检验操作规程》第2版进行。在10个灭菌玻璃管中标记不同的浓度 (0.25、0.5、1、2、4、8、16、32、64、128μg/ml)。在前9管中各加4 ml灭菌0.9%氯化钠溶液，第10管中加入3.07 ml抗菌药物原液(甲硝唑/克拉霉素/阿莫西林)。从第10管开始，依次从后一管中吸取4 m1液体至前一管中。得到浓度分别为128、64、32、16、8、4、2、1、0.5、0.25 μg/ml的药物。

菌液配制:同上操作步骤，采用Kirby-Bauer纸片法，吸取约6μl菌液以打点的方式接种到平皿上，正放5 min，待干燥后倒置于微需氧环境中37℃培养3 d。药敏试验判断标准［4］见表1。

表1 药敏试验判断标准Table1 Standards of resistance test

1.3 统计学方法 采用SAS 10.0软件进行统计分析;计数资料采用χ2检验。以H.pylori根除为应变量，以性别、年龄、烟酒史、疾病类型等为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 药敏试验结果 78例患者均成功分离培养出G-弯曲海鸥状弧形杆菌。在78株H.pylori菌株中，其中14.1% (11/78)对克拉霉素原发性耐药，69.2% (54/78)对甲硝唑耐药，1.3%(1/78)对阿莫西林耐药，其中对克拉霉素耐药的菌株同时对甲硝唑耐药，未发现对3种抗菌药物同时耐药的菌株。

2.2 H.pylori根除单因素分析 78例患者治疗后，14C-尿素呼气试验结果显示H.pylori根除率为78.2% (61/78)。治疗过程中，2例患者轻度腹泻，3例上腹部不适。

单因素分析显示，年龄、甲硝唑耐药与否、是否吸烟、是否饮酒、肠黏膜萎缩及肠上皮化生与H.pylori根除率无关 (P＞0.05);而不同性别、不同疾病类型 (DU或NUD)、克拉霉素耐药与否均与 H.pylori根除率有关 (P＜0.05)，即男性、DU、克拉霉素敏感的患者，H.pylori根除率显著高于女性、NUD、克拉霉素耐药的患者 (见表2)。由于阿莫西林仅出现了1例耐药，不予统计学分析。

表2 H.pylori根除影响因素分析Table2 Influencing factors of H.pylori eradication

2.3 H.pylori根除疗效的多因素回归分析 Loginstic回归分析显示，患者的性别、克拉霉素的OR值分别为5.649［95%CI(1.3，24.6)］ 和 8.520 ［95%CI(1.62，44.7)］， 与H.pylori根除呈正相关 (P ＜0.05)。DU 病变 OR=0.119［95%CI(0.018，0.072)］，与 H.pylori根除呈负相关 (P ＜0.05，见表 3)。

表3 H.pylori根除疗效多因素logistic回归分析Table3 Logistic regression analysis of related factors for H.pylori eradication

3 讨论

国际上有关共识意见推荐消化性溃疡、低度恶性黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和组织学上提示有严重病变的胃炎患者必须根除H.pylori，根除治疗的相对指征中包括NUD等［5］。理想的H.pylori根除方案根除率应≥80%，且具有简单、耐受性和依从性好以及成本/效益比高的特点［6-7］。因此，有必要探讨影响H.pylori根除方案疗效的因素，以更好地提高H.pylori根除的效果。目前，学术界公认H.pylori耐药和患者医嘱依从性是影响H.pylori根除的主要因素。本研究还探讨了患者性别、年龄、疾病类型等因素对治疗方案的影响。

国外有研究认为，女性患者由于泌尿生殖系统疾病比较常见，平时对甲硝唑的服用比男性患者更为频繁，从而导致甲硝唑的耐药率上升。因此，对于抗H.pylori的三联疗法，女性患者的疗效较男性患者相对较差［8］，本研究也支持这一观点，男性H.pylori根除率显著高于女性，Logistic回归分析显示性别是H.pylori根除的因素。但是本研究不支持甲硝唑耐药是影响抗H.pylori三联疗法疗效的因素，这一观点与上面的结果相矛盾。因此，我们认为抗H.pylori三联疗法在女性患者中的疗效较差除了与甲硝唑耐药相关外，可能还存在别的原因。另外，从理论上讲，年龄大的患者由于胃酸的分泌量相对较少，有可能有利于抗菌药物的抗菌作用［9-10］，但本研究结果未发现年龄与H.pylori根除率有关，可能是由于本研究所选择的老年患者数量相对较少的缘故。

有研究发现胃窦部炎症严重程度与H.pylori根除有一定的联系，炎症越严重，相应的H.pylori根除率越高［11］。研究者认为，在胃窦炎症严重的患者中，上皮组织黏液层破坏严重，组织及血管对药物的通透性好，更容易到达作用部位，因而H.pylori更容易得到根除［12］。另外，严重的炎症也意味着存在更具有侵袭的病原菌，而这些菌株对抗菌药物的治疗可能更敏感。

国外研究发现在H.pylori感染者中，与NUD患者比较，DU患者H.pylori有较高的根除率［13］，本研究结果也支持这一观点。或许是由于DU患者的胃酸分泌量比较大，更有利于抗菌药物的抗菌作用，也可能是由于DU患者的H.pylori菌株多为高毒力菌株，而这些菌株更容易被抗菌药物根除。而吸烟可能会通过影响CYP2C19等代谢酶功能进而影响根除H.pylori的疗效［14］，但本研究并不支持这一观点。

总之，本研究主要提示了克拉霉素耐药、DU、患者的性别是影响H.pylori根除的相关独立因素。

1 Graham DY.Campylobacter pylori and peptic ulcer disease［J］.Gastroenterology，1989，96(2 Pt 2 Suppl):615-625.

2 Lai CH，Kuo CH，Chen PY，et al.Association of antibiotic resistance and higher internalization activity in resistant Helicobacter pylori isolates［J］.JAntimicrob Chemother，2006，57(3):466-471.

3 Wermeille J，Cunningham M，Dederding JP，et al.Failure of Helicobacter pylori eradication:is poor compliance the main cause［J］.Gastroenterol Clin Biol，2002，26(3):216-219.

4 Hooton C，Dempsey C，Keohane J，et al.Helicobacter pylori:prevalence of anti-microbial resistance in clinical isolates［J］.Br JBiomed Sci，2006;63(3):113-116.

5 Dzieniszewski J，Jarosz M.Guidelines in the medical treatment of Helicobacter pylori infection ［J］.J Physiol Pharmacol，2006，57(Suppl 3):143-154.

6 Georgopoulos SD，Ladas SD，Karatapanis S，et al.Factors that may affect treatment outcome of triple Helicobacter pylori eradication therapy with omeprazole，amoxy-cillin，and clari-thromycin ［J］.Dig Dis Sci，2000，45(1):63-67.

7 王娟.三种给药方案治疗幽门螺杆菌感染所致消化性溃疡的成本-效果分析［J］.疑难病杂志，2007，6(9):541.

8 Duck WM，Sobel J，Pruckler JM，et al.Antimicrobial resistance incidence and risk factors among Helicobacter pylori-infected persons，U-nited States［J］.Emerg Infect Dis，2004，10(6):1088-1094.

9 Sipponen P，Kekki M，Seppala K，et al.The relationship between chronic gastritis and gastric acid secretion ［J］.Aliment Pharmacol T-her，1996，10(Suppl 1):103-118.

10 Tray G，Marks IN，Louw JA，et al.Changes in acid secretion over the years，a 30-year longitudinal study ［J］.J clin Gastroenterol，1997，25(3):499-502.

11 许兰涛，陈华，熊佳时，等.幽门螺杆菌根除治疗对肠上皮化生和萎缩性胃炎的影响［J］.疑难病杂志，2009，8(12):713.

12 Katicic M，Presecki V，Marusic M，et al.Eradication of H.pylori infection with two triple therapy regimens of 7，10，and 14 days duration ［J］.Gut，1997，41(Suppl 1):100.

13 Furuta T，Ohashi K，Kamata T，et al.Effect of genetic differences in omeprazole metabolism on cure rates for Helicobacter pylori infection and peptic ulcer［J］.Ann Intern Med，1998，129(12):1027-1030.

14 Suzuki T，Matsuo K，Sawaki A，et al.Influence of smoking and CYP2C19 genotypes on H.pylori eradication success［J］.Epidemiol Infect，2007，135(1):171-176.