补气化痰通络方结合表里两经并刺法对脑卒中后肩手综合征患者生活质量的影响1)

左永发,韩淑凯,曹文杰,马会军,杨伟红

肩手综合征(shoulder-hand syndrome,SHS)是脑卒中恢复过程中常见的并发症之一,若治疗不当,常严重影响患者肢体功能恢复。本研究从中医整体观念出发,采用补气化痰通络方结合表里两经并刺法分经辨证治疗脑卒中后SHS,观察其对脑卒中后SHS患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察病例为望都县中医院针灸科门诊及住院治疗的90例脑卒中后SHS患者。采用随机数字表法随机分为两组,治疗组50例,对照组40例。治疗组男 29例,女21例;年龄49岁～80岁(54.7岁±2.9岁);脑出血22例,脑梗死28例;脑卒中发病至入组病程为5 d至2月,平均(25.2±7.07)d。对照组男22例,女18例;年龄48岁～80岁(54.2岁±3.1岁);脑出血20例,脑梗死20例;脑卒中发病至入组时间病程7 d至2月,平均(27.7±6.99)d。两组性别、年龄、病程、中风类型等差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 依据1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[1]中脑梗死和脑出血的诊断标准,结合头颅CT或MRI检查结果确诊。SHS标准[2]:肩部疼痛,运动受限;患者手肿胀,并且关节活动明显受限,水肿以手的背部最显著;患手颜色发生变化,呈粉红色或淡紫色,患手皮温较健侧高。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准的I期SHS患者;受试者自愿并签署知情同意书;年龄40岁～80岁,病程在2月内。

1.4 排除标准 SHSⅡ期、Ⅲ期患者;病情危重或急性期病情尚未稳定,伴有意识障碍或严重的认知功能障碍者;合并有严重的心、肺、肝、肾功能不全患者。

1.5 治疗方法 治疗组给予补气化痰通络方结合表里两经并刺法。

自拟补气化痰通络协定方,方药组成:黄芪30 g,桔梗、僵蚕、白芍、地龙、丹参、炙甘草各10 g,茯苓6 g,伸筋草、生地黄各20 g。临床加减:血虚者,加当归10 g、何首乌20 g;血瘀甚者,加三七 10 g;兼肾阳不足者,加附子 6 g、肉桂5 g;水肿较甚者,加薏苡仁 20 g;疼痛较甚者,加细辛3 g、制草乌10 g。将上述药物加水1 000 mL,浸泡30 min后,用自动煎药机煎煮取汁400 mL,去渣,再浓缩至200 mL,每袋100 mL,早晚各服1袋。

表里两经并刺法,依十二经表里关系,将其分为3组,即手太阴肺经与手阳明大肠经、手厥阴心包经与手少阳三焦经、手少阴心经与手太阳小肠经。取穴:每组经脉之五腧穴,即井、荥、输、经、合,加刺肩井、肩髎、肩贞 3穴。针刺方法:选用华佗牌0.30×46 mm针灸针,其中井穴给予点刺放血,其他垂直刺入,施以雀啄捻转手法,行针1 min,每次留针30 min,每天选用两组,每天治疗1次。

对照组给予康复疗法。宣教和心理疏导。向患者及家属讲解肩手综合征的发病机制及预后,同时针对患者不同心理情绪进行疏导,使其建立康复信心并积极配合治疗。良肢位摆放。仰卧位时,患肩垫起以防止肩部后缩,肩关节外展、外旋,肘关节伸展,前臂旋后,腕背伸,手指伸展,掌心向上,整个上肢置于枕头上;健侧卧位时,患肩充分前伸,肘关节伸展,前臂旋前,腕关节背伸,手指伸展,整个患肢放在胸前枕头上;患侧卧位时,患肩充分前伸,避免患肩受压和后缩,患肘伸展,前臂旋后,手指伸展,掌心向上。③关节活动度维持训练。主动和被动活动患肢,重点进行肩关节外旋、外展和屈曲,腕和手指伸展。主要内容为运动疗法(PT)和作业疗法(OT),按照被动运动-辅助运动-主动运动的训练规律进行康复训练,每天1次～2次,每次45 min左右。④短波、超短波治疗。短波、超短波治疗有消炎、消肿、止痛的作用。可将电极于患侧肩部对置,取微热量,治疗时间为20 min,每天1次。

上述两组均连续治疗3周后评定临床疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 生活质量状况测评 分别于治疗前后观察并记录两组患者生活质量评分。

研究工具:采用健康状况调查问卷(SF-36中文版)[3]评价,概括了生理心理功能和主观感受等内容,共有36条目,分8个维度和1个健康变化自评,得分越高,表示生活质量越好。研究方法:一对一地对患者进行问卷调查,填表前与受试者进行面谈,说明此研究的目的,消除其顾虑,然后采用统一指导语,并请他们根据各自的实际情况独立填写,而对于文化程度较低者,则由护士以中性的、不带任何偏向和暗示的方式,逐个项目读给患者听,然后由患者做出回答。

1.6.2 随访 采取门诊或电话等方式,在治疗结束后随访,记录随访后患者的相关症状及体征。

1.7 疗效标准 参照《神经康复学》[4]。显效:关节水肿、疼痛消失,活动功能无明显受限,手部小肌肉无萎缩;有效:关节水肿基本消失,疼痛基本缓解,关节活动轻度受限,手部小肌肉萎缩不明显;无效:患者症状、体征无明显改善、关节活动功能明显受限,肌肉萎缩逐渐加重。

1.8 统计学处理 采用SPSS 14.0统计软件进行分析,等级资料用 Ridit检验,计数用卡方检验,计量资料用t检验。

2 结 果

2.1 两组患者疗效比较(见表1)

表1 两组患者疗效比较

2.2 两组患者治疗前后SF-36评分比较(见表2)

表2 两组患者治疗前后SF-36评分比较(±s)分

表2 两组患者治疗前后SF-36评分比较(±s)分

组别 n 生理功能 生理职能 躯体疼痛 总体健康治疗组 治疗前 50 83.15±7.32 27.49±16.37 66.14±18.15 23.16±19.34治疗后 50 96.57±7.771)2) 51.66±21.891)2) 82.33±13.671)2) 51.05±18.211)2)对照组 治疗前 40 83.76±7.08 28.514±19.48 66.93±17.57 24.47±19.67治疗后 40 87.96±7.131) 37.59±18.691) 75.46±13.121) 38.66±18.331)组别 活力 社会功能 情感职能 精神健康治疗组 治疗前 68.21±11.47 70.50±18.18 8.62±23.07 70.06±12.44治疗后 78.23±11.821)2) 86.92±19.821)2) 36.66±38.791)2) 80.10±9.651)2)对照组 治疗前 68.75±10.68 70.83±17.90 8.66±18.03 70.13±11.09治疗后 71.22±10.791) 75.30±18.551) 27.11±17.011) 74.58±11.121)与本组治疗前比较,1)P＜0.05;与对照组治疗后比较,2)P＜0.05

2.3 随访情况 采取门诊或电话等方式,在治疗结束后每月随诊1次。治疗组有效47例中,半年后复发4例,复发(4.12±1.55)次,复发率为 8.51%;中药组有效30例中,半年后复发10例,复发(9.96±2.28)次,复发率为33.3%。治疗组复发次数及复发率与对照组比较明显下降(P＜0.05)。

3 讨 论

SHS又称反射性交感神经营养不良,为脑卒中后上肢常见的并发症,临床表现为肩部疼痛、腕和手肿胀、相应关节活动受限,被动运动时疼痛加重,后期可有骨和软组织萎缩、手指关节和腕关节挛缩,最终导致上肢功能受限。正常人群中,上肢要完成日常生活中80%以上的活动,生活质量很大程度上依靠上肢运动的保证,因此,本病的治疗对降低中风致残率,提高患者生活质量具有重要意义。近年来,随着医学模式向生物-心理-社会模式的转变,对疾病和临床疗效的评价已逐渐转向从生理、心理和社会功能等方面评估患者、关注患者的生存质量。SF-36量表包含8个维度,对患者生理和心理进行综合测量,其在评价人群健康、估计不同疾病负担、监测临床结果和考察治疗效果等方面已经积累了较多的研究证据,因此,其具有较好的信度、效度及反应度。

中医学认为,脑卒中后SHS属痹证范畴,多由于外邪首先侵犯经络,而后传入脏腑,或情绪内伤,引起经络运行不畅,气血阻滞,筋脉失养,阴阳失调。《金匮要略◦中风历节病》载“中风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹”。据其临床表现,笔者将其病机辨为气虚痰凝、脉络闭阻、气血失调、阴阳失衡。气虚为发病之本,从而不荣则痛;痰瘀为致病之标,从而不通则痛;络阻为复发之关键,络脉的病机又有易滞易瘀、易入难出的特点,故治疗宜采用补气化痰、疏通经络、调整阴阳之法,使络以通为用。本方以黄芪补气升阳为君药,《神农本草经》将其列为上品,称其补而不滞,温而不燥,甘而不壅。现代药理研究表明[5],黄芪能明显扩张外周、冠脉、脑、肠及肾血管,改善微循环,增加毛细血管抵抗力,防止理化因素所致毛细血管脆性和通透性的增加,促使炎症好转。辅以僵蚕、桔梗、地龙行气化痰、疏通经络为臣药,其中僵蚕味咸辛,既能祛风止痛,又善行气化痰、疏通经络、调整阴阳,从而使“络以通为用”。配以丹参祛瘀止痛、活血通经,白芍平肝止痛、养血调经,生地黄滋阴补肾,茯苓利水渗湿、健脾安神,以上诸药共为佐药,甘草健脾益气、缓急止痛、调和诸药为使药,全方共奏补气化痰、活血通络、调整阴阳之功。同时,依据中医经络理论,手三阳经属腑络脏,手三阴经属脏络腑,两者互为表里、阴阳相对,《素问◦阴阳应象大论》曰:“善用针者,从阴引阳,从阳引阴”,故笔者以五腧穴为主,选用表里两经并刺法调虚实、平阴阳,从而使“阴阳相随,外内相贯,如环无端”。中风病位在脑,多由于各种原因使脑窍闭塞,血脉不通,经脉失养,导致肢体关节运动障碍,手三阳经皆上行至头,“经脉所过,主治所及”,故刺之有醒脑开窍、激发经气之功效。另外,患者在上肢手三阴经循行部位往往出现条索状物,“病之于内,形之于外”,故刺之可以疏通经络、调和气血、协调阴阳。已往研究表明[6],通过针刺可以反射性的兴奋大脑皮层,加速血流速度,提高脑细胞活力,促进病灶吸收,使受损及凋亡细胞得到复苏,加强未受损细胞的代偿能力,同时能够激活处于抑制状态脑细胞,从而有利于肢体功能恢复。

本研究结果显示,治疗后两组患者SF-36量表积分较治疗前均有明显升高,且治疗组优于对照组(P＜0.05),两组均可以提高SHS患者的生活质量,且针药结合治疗优于单纯康复组;经过至少3个月的随访,针药结合治疗组的远期疗效更佳。

[1]中华医学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-381.

[2]贾子善,吕佩源,闫彦宁.脑卒中康复[M].石家庄:河北科学技术出版社,2006:240-241.

[3]许绵绵,骆翠娥,林美华.中文版SF-36量表对冠心病患者康复治疗的评定[J].国际护理学杂志,2006,25(5):369-370.

[4]朱槦连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,2003:330.

[5]沈映君.中药药理学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:165.

[6]李俊才,王淑霞,杜占申,等.穴位注射治疗痉挛型小儿脑性瘫痪116例[J].临床医学,2000,20(9):32-33.