原发性高血压患者血压晨峰与早期肾功能损害的相关性研究

康玉华,王瑞英,冯 品

未经治疗的高血压患者,清晨时段收缩压平均升高14 mm Hg(-4 mmHg～35 mmHg),甚至可上升 80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge,MBPS)[1,2]。近年来,许多资料显示原发性高血压(essential hypertension,EH)中具有MBPS的患者靶器官损害严重程度更大[2,3]。本研究对131例EH患者进行24 h动态血压监测(ABPM),并测定尿微量白蛋白(microalbumin,mAlb)、尿α1微球蛋白(α1-Microglobulin,α1-MG)及血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(CeystatinC,CyS C),探讨EH患者MBPS与早期肾功能损害的相关性,为更好地保护靶器官提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月—2010年3月本院门诊或住院EH 患者131例,男70例,女61例,年龄 40岁～75岁(66.9岁±5.1岁),病程(7.9±3.4)年。均符合2005年《中国高血压防治指南》诊断标准[4]。排除继发性高血压、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭、脑血管病、肝肾功能不全、痛风、泌尿系统感染、睡眠障碍、恶性肿瘤等患者。所有受试对象均在未服用药物或于试验前停药＞2周的情况下进行24 h ABPM。依据24 h ABPM将EH患者分为晨峰组(72例)和非晨峰组(59例)。目前MBPS尚缺乏统一标准,常用计算方法有[1-3]:睡-醒晨峰值(sleep-towake)和睡-谷晨峰值(sleep-trough)。将收缩压晨峰变异＞10 mmHg的EH者划分为为晨峰组。

1.2 指标和测量方法

1.2.1 24 h ABPM 于08:00佩带美国美林ABPM-04无创性便携式动态血压监测仪至次日08:00,监测清晨醒后2 h内收缩压的平均值、夜间睡眠时最低平均收缩压和24 h、白昼和夜间血压。

1.2.2 一般资料 询问饮酒史及吸烟史,记录诊室血压、年龄、病程;检测身高、体重,计算体质量指数(BMI)。采血前禁食12 h后次日清晨采静脉血,全自动生化分析仪测定空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、血肌酐(SCr)及尿素氮(BUN)。

1.2.3 尿mAlb、尿α1-MG及血CyS C的测定 清晨抽取受检者空腹肘静脉血5 mL,采血后3 h内3 000 r/min离心 15 min分离血清,留取上层血清,-70℃冰箱保存(1个月内测定)。使用日立 7600全自动生化仪及配套试剂,采用终点比浊法检测血CysC。用酶联免疫法(ELISA)测定尿mAlb及尿α1-MG。试剂分别由上海太阳生物技术公司及联硕(上海)生物科技有限公司提供。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示;均数间比较采用 t检验,相关分析采用Pearson线性相关分析,多因素分析采用多元线性回归分析。

2 结 果

2.1 两组临床资料(见表1)两组年龄、吸烟、饮酒、诊室血压、病程、BMI、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C、SCr及BUN水平相比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组临床资料比较(±s)

表1 两组临床资料比较(±s)

组别 n 性别(例)男 女年龄岁吸烟年饮酒年BMI kg/m2病程年诊室血压mmHg空腹血糖mmol/L非晨峰组 59 31 28 68.6±3.7 21.3±3.1 5.6±1.2 23.5±3.0 7.4±3.1 148.8±11.1 5.2±0.7晨峰组 72 39 33 65.2±4.3 23.4±2.5 5.1±0.9 24.7±2.8 8.2±2.3 155.2±12.5 5.8±0.3组别 总胆固醇mmol/L三酰甘油mmol/L LDL-C mmol/L HDL-C mmol/L SCr μ mol/L BUN mmol/L非晨峰组 4.6±1.3 1.5±1.7 2.6±0.7 2.2±0.2 92.20±6.45 6.31±5.17晨峰组 4.6±1.8 1.6±1.5 2.6±0.8 2.1±0.4 91.48±7.37 5.98±4.63注:两组各项比较,P＞0.05。

2.2 两组动态血压指标比较(见表2)24 h ABPM显示,晨峰组24 h平均收缩压、白昼平均收缩压、夜间平均收缩压、收缩压晨峰变异幅度晨峰组均保持较高水平,显著高于非晨峰组(P＜0.05)。

表2 两组动态血压监测指标(±s)mmHg

表2 两组动态血压监测指标(±s)mmHg

组别 n 平均收缩压平均舒张压24 h 白昼 夜间 晨峰24 h 白昼 夜间 晨峰非晨峰组 59 31 28142.2±13.4 145.3±11.3 137.4±13.0 3.9±5.3 78.7±13.0 82.2±10.8 75.3±13.5 3.2±3.0晨峰组 72 39 33149.5±16.91)158.7±15.41)147.3±17.81)22.7±6.51) 76.1±10.4 77.9±12.6 73.4±12.7 11.7±3.1与非晨峰组比较,1)P＜0.05

2.3 两组尿mAlb、尿α1-MG及血CyS C浓度(见表3)

表3 两组尿mAlb、尿α1-MG及血CyS C浓度(±s)

表3 两组尿mAlb、尿α1-MG及血CyS C浓度(±s)

组别 n 尿mAlb mg/L尿α1-M G mg/L血CyS C mg/L非晨峰组 59 41.9±3.7 15.2±5.8 1.36±0.75晨峰组 72 55.4±2.91) 20.4±10.11) 1.72±1.151)与非晨峰组比较,1)P＜0.05

2.4 血压晨峰的Pearson相关分析(见表4)病程、空腹血糖、LDL-C、24 h平均收缩压、尿 mAlb、尿α1-MG 及血 CyS C浓度与血压晨峰呈正相关(P＜0.01)。

表4 血压晨峰的Pearson相关分析

2.5 血压晨峰的多元线性回归分析(见表5)以血压晨峰为因变量,其他因素为自变量,按逐步法进行多元线性回归,LDL-C、HDL-C、24 h平均收缩压、尿mAlb、尿α1-MG及血CyS C浓度6个自变量进入回归方程(r2=0.792),由标准化偏回归系数可知血压晨峰对尿mAlb影响最多。

表5 血压晨峰的多元线性回归(r2=0.792)

3 讨 论

血压变异性与高血压靶器官预后密切相关[5]。MBPS与靶器官损害有明显相关性,具有MBPS的高血压患者发生心绞痛、心肌梗死、心源性猝死、脑梗死、脑出血等风险明显增加,且独立于24 h平均收缩压[1,6]。

肾脏是EH的重要靶器官之一,早期识别高血压对肾功能的影响一直是临床关注的重点课题。以往临床常以SCr、BUN、尿蛋白定性作为肾脏损害的指标,但实际上高血压患者尿蛋白阴性及SCr、BUN正常者,并不排除肾脏病理性损害的存在[7]。尿mAlb、尿α1-MG及血Cys C可反映早期肾损害程度,亦是评价心血管危险性的强有力指标[8-10]。mAlb是肾小球电荷选择性屏障损伤的主要标志性蛋白,其与血Cys C均能较早地提示肾小球滤过功能损害,α1-MG则能提示早期肾近曲小管损伤。

本研究结果显示,晨峰组与非晨峰组患者在年龄、吸烟、饮酒、诊所血压、病程、BMI、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C、24 h平均舒张压、白昼平均舒张压、夜间平均舒张压、舒张压晨峰变异幅度指标差异无统计学意义,而晨峰组患者24 h平均收缩压、白昼平均收缩压、夜间收缩压、收缩压晨峰变异幅度均显著高于非晨峰组,表明具有MBPS的EH患者24 h血压保持较高负荷水平,提示可能存在潜在的严重靶器官损害;进一步对患者肾功能损害指标测定发现,晨峰组患者尿mAlb、尿α1-MG及血 Cys C均显著高于非晨峰组,而 SCr、BUN两组差异无统计学意义,提示晨峰组患者肾损害程度明显较非晨峰组严重。临床上仅以SCr、BUN作为反映肾功能损害指标,不够精准、灵敏。此外,本研究还发现诊所偶测血压两组差异无统计学意义,故其无法准确判断靶器官损害程度,24 h ABPM有利于发现血压晨峰,为更好地保护靶器官损害提供依据。

大部分高血压患者存在M BPS[1],蒋小菊等[11]研究显示EH患者中有MBPS者较非MBPS者更容易出现早期肾功能损害。其机制可能为MBPS与动脉粥样硬化有一定相关性[12,13],具有MBPS的EH患者24 h血压保持较高负荷水平亦可使肾脏各级动脉发生硬化,管腔变窄,引起肾脏血流动力学变化以及肾小球缺血激活RAS系统最终导致肾损害[14];长期高负荷水平的血压可致血管内皮细胞功能损伤,通过释放一系列细胞因子和血管活性因子引起肾血管收缩及肾小球内高压力而导致肾损害[15],且MBPS与血管内皮功能损伤程度密切相关[16],使MBPS者较非MBPS者更易引起血管内皮功能损伤而更易出现肾损害。

本研究通过Pearson相关分析显示,病程、空腹血糖、LDL-C、2 4h平均收缩压、尿mAlb、尿α1-MG及血CyS C浓度与血压晨峰呈正相关(P＜0.01),且多元线性回归分析显示LDL-C、HDL-C、2 4h平均收缩压、尿mAlb、尿α1-MG及血CysC浓度6个自变量进入回归方程(r2=0.792),由标准化偏回归系数可以看出血压晨峰对24 h平均收缩压、尿 mAlb、尿α1-MG及血CyS C浓度均有较大影响,提示血压晨峰可以通过损害血管内皮、加速动脉粥样硬化等机制加剧早期肾功能损害。

临床应注意24 h动态血压监测或家庭自我监测清晨血压,及时发现存在MBPS者,选择合理的干预措施[17],有效避免和减少心、脑、肾等靶器官的损害。

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