爱通立溶栓治疗 36例急性肺血栓栓塞症的临床观察

中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科(110022) 陈莹莹 谭明旗

肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征,是急性肺部疾病主要致病原因之一,严重危害人类健康。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)爱通立是治疗肺栓塞较为理想的药物[1]。在本文中,我们回顾了 2007年 6月至 2010年 6月期间 36例住院急性 PTE确诊患者,应用爱通立静脉溶栓及克赛和华法林抗凝,取得较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例急性肺栓塞住院的患者临床资料,其中男 22例,女 14例。年龄 34～76岁,平均(56±10)岁,进行了回顾性分析。病程为发病后 1天至 2周。

1.2 入选标准 参照中华医学会呼吸病学分会肺栓塞症的诊断和治疗指南(草案)中的诊断标准[2]:1)存在发生 VTE危险因素。2)有呼吸困难、呼吸频速、胸痛或晕厥等临床表现。3)螺旋 CT肺动脉照影(CTPA)、核素肺通气/灌注显像或肺动脉照影(PAA)等任一项检查阳性即可确诊。36例患者下肢静脉炎或静脉血栓 14例,慢性心肺疾病 10例,外科手术后 9例,恶性肿瘤 3例。

1.3 治疗方法 根据患者体重给予 50～100mg爱通立于 2小时内外周静脉滴入。溶栓后 2小时查APTT,当 APTT值 ＜2倍正常值时,每日 2次,皮下注射克赛 0.4m L,于注射克赛 48小时后加用华法林口服,每次 2.5mg始,将国际标准化比值(INR)控制于 2～3之间,维持 3天后停用克赛,华法林使用的疗程一般为 6个月。比较溶栓前后患者临床疗效、呼吸、心率及血气分析指标变化。

1.4 疗效评价标准 1)治愈:呼吸困难消失,胸痛消失;血气分析正常;CTPA复查示缺损肺段完全或基本消失。2)显效:呼吸困难及胸痛明显减轻;血气分析示低氧、低碳酸血症明显改善,CTPA复查示缺损肺段减少≥原栓塞的 3/4。3)有效:呼吸困难及胸痛减轻;血气分析示低氧、低碳酸血症好转,CTPA复查示缺损肺段减少≥原栓塞的 1/4。4)无效:呼吸困难无明显变化;血气分析示低氧、低碳酸血症存在,CTPA复查示缺损肺段无变化甚至较前增多[3]。

1.5 统计学处理 数据以均数 ±标准差(x-±s)表示,溶栓前后自身对照组资料用配对 t检验,统计学处理采用 SPSS13.0 forWindows统计软件包完成。

2 结 果

2.1 临床疗效 20例患者显效:溶栓后呼吸困难及胸痛等症状完全缓解,血氧饱和度正常,CTPA示血栓完全消失或栓塞段减少 3个以上;14例患者有效:溶栓后呼吸困难及胸痛等症状基本缓解,血氧饱和度基本正常,CTPA示血栓部分溶解或栓塞段减少;2例患者无效:临床症状无明显改善,CTPA无明显变化。溶栓治疗总有效率为 94.4%。

2.2 溶栓前后患者呼吸、心率及血气分析指标变化比较 见表 1。

表1 溶栓前后患者呼吸、心率及血气分析指标变化比较

3 讨 论

目前,PTE因其高发病率、高死亡率和低诊断率已成为全球的医疗保健问题[2],且发病率有明显升高趋势。PTE的主要病理改变是非动脉血流突然阻断,肺动脉压升高,右心负荷增加,导致右心衰竭。溶栓治疗大面积 PTE可迅速部分解除动脉机械性阻塞,改善血流动力学,逆转 PTE导致的右心室功能不全[4]。溶栓主要针对2周内且伴有血流动力学改变的 PTE患者,可迅速溶解肺动脉的血栓。因此,欧洲学者推荐溶栓治疗是心源性休克、持续性低血压的高危 PTE患者的一线治疗方案[5]。

溶栓治疗最常见并发症是出血,其发生率1.0%～20.0%,致死性出血的并发率约 1.0%,颅内出血发生率 1.2%[6]。故溶栓前应全面评价有无溶栓治疗的禁忌症。其绝对禁忌症为活动性出血、近期的自发性颅内出血。相对禁忌症为:1)2周内大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。2)2个月内有缺血性脑卒中。3)10天内胃肠道出血。4)15天内严重外伤。5)1个月内神经外科或眼科手术史。6)控制不好的严重高血压(收缩压 ＞180mmHg,舒张压 ＞110mmHg)。7)近期心肺复苏史。8)血小板 ＜100000/mm3。9)妊娠。10)细菌性心内膜炎。11)糖尿病出血性视网膜病变。12)严重肝肾功能障碍。13)出血性疾病。

爱通立溶栓治疗,总有效率为 94.4%。无死亡患者,无手术切口、伤口、颅内出血、呕血等严重不良反应。临床无效的患者,考虑与血栓形成时间过长有关,宜予肺动脉血栓摘除术治疗。

目前临床上常用的溶栓药物主要有 3种:链激酶(SK)、尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。rt-PA是存在于血管内皮和组织的丝氨酸蛋白酶,无抗原性,无过敏反应。其选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合,结合后的复合物对纤溶酶原有很高的亲和力,可在局部有效的使纤溶酶原转化为纤溶酶。与前两种药物相比,rt-PA具有选择性溶栓作用,即只作用于血栓部位,对血栓中纤维蛋白酶原有高度亲和力与溶解作用,而对血浆中纤维蛋白原无降解作用。爱通立溶栓效果好,不产生全身溶解状态及出血等并发症少。对于急性大面积 PTE血流动力学不稳定的患者,可迅速减少血栓,并能降解肺动脉压,因此爱通立是治疗急性肺栓塞的理想药物。

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