影像学对肺栓塞的诊断价值

胡文江 郑瑞莲

肺栓塞临床表现多样，缺乏特异性，误漏诊率很高。因而对肺栓塞的及早发现、及时确诊和正确治疗，成为有效降低本病死亡率的关键。本文通过对12例经临床确诊为肺栓塞的患者进行影像学资料回顾，以期对肺栓塞的诊断有所帮助。

1 资料与方法

2007年4月至2009年4月共收集12例肺栓塞患者的影像表现。本组12例中，男8例，女4例，年龄37～82岁，平均59.5岁。其中7例行胸部螺旋CT扫描，将扫描原始图像经工作站进行多平面、斜面、曲面及血管三维等不同角度断面的重建后处理;5例行心脏超声检查，重点观察并测量右房右室大小、肺动脉主干、左右肺动脉内径及有无血栓;5例行下肢静脉彩色多普勒超声检查，8例行胸部X线检查。

2 结果

CT示肺动脉管腔内不同程度的充盈缺损4例，占57%;基底靠近胸膜、尖端指向肺门的三角形高密度影4例，占57%;心脏超声检查示右室增大、肺动脉高压3例，占60%;下肢深静脉血栓4例，占80%。纵隔气胸4例，占57%;条索状、片状影4例，占57%;液气胸5例，占63%。

3 讨论

肺栓塞的CT表现:直接征象表现为肺动脉管腔内不同程度的充盈缺损(图1)，管壁不均匀增厚，管腔突然狭窄和肺动脉远端分支未显示[1]。据形态分为4种表现:①完全性充盈缺损(双轨征)，栓塞块游离于管腔内，造影剂位于血管壁与栓塞块之间。②偏心性充盈缺损，血管腔中央或周边绕以造影剂高密区。③附壁血栓，动脉部分管壁呈低密度区。④完全性充盈缺损，整个动脉断面呈低密度区，周围无造影剂。其中偏心性充盈缺损最常见，完全闭塞主要见于肺叶及肺段动脉，而附壁血栓主要见于肺动脉主干及双下肺动脉。间接征象表现为灌注不均及肺梗死征象，即外周肺野局灶性均匀的密度增多，多呈楔形改变。肺内血流灌注不均匀，在肺窗上表现为肺灌注正常或过度灌注区与灌注下降区相间。多层螺旋CT同时提高时间和空间分辨率，提高血管内对比剂浓度，增加图像质量，这些因素都可以提高诊断的准确性。多层螺旋CT肺动脉三维重建，通过随意调整轴向角度更便于观察肺动脉及其分支的情况，使肺动脉内的血栓显示更为直观，可直接观察血栓和血管壁的关系，有助于肺栓塞的疗效评价。

超声心动图表现:直接征象于主肺动脉和左右肺动脉主干内发现栓子[2](图2)。间接征象主要是指右心负荷过重与肺动脉高压的表现，其特征为:①心腔内径变化，右心系统扩大，左心系统减小。②右室壁运动障碍，室间隔左移。③由于栓子堵塞肺动脉，造成肺循环阻力增加，肺动脉压骤升，进一步造成右室搏出量下降、右心扩大、肺动脉干增宽。彩色多普勒示肺动脉内血流色彩暗淡，三尖辨反流，肺动脉血流频谱形态呈双峰。右心增大及肺动脉高压间接征象是诊断肺栓塞的有力佐证[3，4]。

图1 箭头示肺动脉主干内血栓 图2 心脏超声示肺动脉主干内血栓 图3 下肢静脉内血栓

肺栓塞外周血管超声表现:肺栓塞的栓子70%以上来源于下肢深静脉，多见于股静脉及腘静脉。因此下肢深静脉检查对诊断和预防肺栓塞尤为重要。深静脉血栓的超声特点，静脉管腔内径较健侧显著增宽，管腔内存在实性低-中强的实性回声(图3)，探头加压不能压瘪静脉管腔，彩色多普勒显示血流呈断流或充盈缺损。

肺栓塞胸部X线平片表现:多在发病后12～36 h或数天内出现X线平片表现，可以为肺实变或肺不张，胸膜渗出，也可以出现区域性肺血管减少，部分呈一侧肺透亮度略增强，中心肺动脉突出，右下肺动脉干增宽，外周肺纹理忽然变纤细呈残根样改变。

目前临床上常用的检查方法有心电图、血气分析等，心电图Ⅰ导联深S波，Ⅲ导联Q波及T波倒置，血PO2下降等改变，支持诊断。而影像学检查是肺动脉栓塞的最主要确诊手段。当临床怀疑肺栓塞时，需结合影像学检查综合分析，及时准确做出诊断，减少漏诊误诊的发生。

[1]陈广，马大庆，贺文，等.多层螺旋CT肺动脉栓塞直接征象与溶栓效果的对照.中华放射学杂志，2004，38(10):1067-1071.

[2]唐红.肺动脉栓塞的超声检测 西部医学，2008，1(20.1)，207.

[3]GHIKuryna M，Torbicki A，Pruszczyk P，et al.Disturbed rightphic ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiogra sign of acute pulmonary embolism.Am J Cardiol，2002，90(5):507-511.

[4]Ribeiro A，Juhlin__Dannfelt A，Brodin LA，et al.Pulmonary embolism:relation between the degree of right ventricle overload and the extent of perfusion defects.Am Heart J，1998，135(5pt1):868-874.