2种新式盆底重建术治疗盆腔器官脱垂的临床比较

邹敏芸,肖 玲,魏 宏,肖云琴,朱 波,舒俊俊

(南昌大学第三附属医院妇产科,南昌 330008)

随着我国步入老龄化社会,盆底器官脱垂(pelvic organ prolapes,POP)的疾病逐渐增多。为提高生活质量,许多患者要求手术治疗,传统的手术方式多是将薄弱的组织反复加固,并不能真正对抗腹压强度,因此,术后复发率高。近年来,盆底重建手术有了革命性的进步,涌现出许多新式盆底重建术,其中Prolift盆底悬吊系统和经阴道宫骶韧带高位悬吊术(high uterosacral ligament suspension,H US)行盆底重建术具有较好的临床效果[1-4]。本文对这2种手术方式的临床应用情况以及近期随访结果进行比较,报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据盆腔器官脱垂定量检查(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)诊断标准,对 2008年 10月至2010年9月在南昌大学第三附属医院住院治疗的POP患者进行分期,选择Ⅱ度以上POP患者33例行新式盆底重建术,其中应用Prolift盆底悬吊系统行盆底重建术15例(Prolift组),应用经阴道HUS行盆底重建术18例(HUS组)。2组一般资料比较见表1。Prolift组患者术前已切除子宫 2例,本次手术切除子宫3例,保留子宫10例(其中行宫颈截除术2例);HUS组患者术前已切除子宫3例,本次手术切除子宫15例。患者术前按照POPQ分期:Prolift组Ⅱ度9例,Ⅲ度6例;H US组Ⅱ度11例,Ⅲ度5例,Ⅳ度 2例。

表1 2组一般资料比较 ±s

表1 2组一般资料比较 ±s

组别 n年龄/岁 孕次 绝经年龄/岁Prolift组 15 68.8±11.2 2.8±1.1 49.5±3.4 HUS组 18 64.3±8.3 2.1±0.9 49.3±0.9

1.2 手术方法

1)Prolift组:采用 Prolift盆底悬吊系统((美国强生医疗器材有限公司),包括成形的聚丙烯补片、穿刺器、穿刺套管和固定套管芯。手术方法见文献[1-2]。2)HUS组:首先行输尿管插管术,在膀胱镜下用F5-F6输尿管导管分别从左右输尿管口插入输尿管内约20～25 cm。插管完成后用FLS导尿管行留置导尿,同时将2根输尿管导管的末端固定于FLS导尿管上。子宫脱垂者先行阴式子宫切除术,穹隆脱垂者直接横行切开阴道残端,打开阴道残端膀胱直肠间隙进入腹腔。用手指进入腹腔在坐骨棘水平处触摸输尿管并将其向外侧避开,同时用长组织钳钳夹输尿管内侧的骶韧带,牵拉无误后,用10号丝线贯穿连续缝合骶韧带2～3针打结。同法处理对侧骶韧带。再用缝合骶韧带的留线缝合至阴道前、后壁残端的耻骨宫颈筋膜和直肠阴道筋膜。常规缝合阴道残端。须行阴道前后壁和会阴体修补者常规进行。术毕取出输尿管导管。

1.3 随访及评价

术后6周初次复查,术后3、6个月及1年再次复查,其后每年复查1次。复查项目包括患者主述症状改善情况、有何不适,盆腔检查,再次POP-Q评分。手术成功的客观标准:无穹隆脱垂及Ⅰ度穹隆脱垂为有效;Ⅱ度及以上有症状的穹隆脱垂或中-重度阴道壁膨出如出现在术后6周内为手术无效,如出现在6周以上为复发[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中、术后一般情况比较

Prolift组手术平均时间为(98±42)min,出血量平均为(127±96)mL,术后住院时间(5.3±1.1)d,住院平均费用(23 075±1 485)元;HUS组手术平均时间为(141±57)min,出血量平均为(143±102)mL,术后住院时间(5.5±1.3)d,住院平均费用(8 843±916)元;2组比较,在手术时间与住院费用方面,差异有统计学意义(P＜0.05);在术中出血量及术后住院时间方面,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 随访情况比较

33例患者随访时间为3～24个月,无一例手术失败或复发,术后盆腔器官脱垂症状全部得以纠正,排尿困难,腰酸,排便困难及便秘基本消失。Prolift组1例术后3个月出现后壁补片侵蚀,经修剪和局部使用雌激素后治愈。许多患者由于年龄大或丧偶等原因,已没有性生活,随访到Prolift组5例术前有性生活患者在手术6个月后对性生活的感受,其中3例主述术后性生活不适,1例主述术后较术前有改善,1例自觉术前、术后性生活无明显变化;HUS组随访到7例,4例术后性生活有改善,3例无明显变化。

3 讨论

3.1 2种新式盆底重建术的疗效

新式盆底重建术注重把盆底作为一个整体,保持其完整性及解剖的复位,尤其是做好修复盆底的3个水平,即主韧带和宫骶韧带为盆底的重要支持结构,膀胱宫颈筋膜及直肠筋膜为阴道旁侧支持结构,会阴体软组织为外围支持结构[6]。只有这3个水平的重建才能达到盆底结构完整,恢复盆腔器官解剖位置与功能。2004年,J.C.H.Berrocal等[1]首次报道了应用Prolift进行盆底重建术,通过Prolift补片2对前壁带和1对后壁带附着在耻骨后盆筋膜腱弓附近和低棘韧带上,在第一水平高度形成一个强有力的人工“吊床”,补片完全模拟了盆底筋膜的结构,重建膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜并悬吊阴道穹隆,在第一和第二水平支撑了整个盆底,能够很好的达到解剖学修复。宋岩峰等[2]报道了18例Prolift手术,随访1～10个月,治愈17例。近10多年出现的经阴道HUS术,是在坐骨棘水平或宫骶韧带的中段缝合宫骶韧带,利用骶韧带高位悬吊固定阴道穹隆重建第一水平,通过重建耻骨宫颈筋膜和阴道直肠筋膜,结合阴道前后壁和会阴体修补而修复第二水平和第三水平缺陷,该术式是符合解剖生理的手术设计。鲁永鲜等[3]采用经阴道H US术治疗中、重子宫脱垂50例,平均回访 24个月,主、客观成功率均为100%。W.A.Silva等[4]采用经阴道HUS术治疗了110例重度、有症状盆腔脏器脱垂者,并进行了5年解剖与功能的随访,结果显示经阴道HUS是一种治疗盆腔脏器脱垂有效而持久的术式,同时能维持和改善尿道、肠道和性功能。本研究中33例POP患者,经Prolift全盆底重建术治疗15例,经阴道H US术治疗18例,术后随访3～24个月,无一例失败与复发,手术近期客观成功率100%,主观治愈率100%。故显示Prolift盆底重建术和经阴道H US术在治疗POP上均有很好疗效。

3.2 2种新式盆底重建术的特点

盆腔脏器脱垂是一种功能性疾患,因此治疗应该以恢复功能,减少创伤为原则。Prolift补片是根据盆底的解剖形状和缺陷部位的需要而设计的专用补片,配备有穿刺牵引装置,简化了手术过程,手术操作不进腹腔,对肠道干扰少,术后患者排气早,进食快,手术范围小,创伤小,手术时间短,术后感染机会低。特别是保留了子宫,对患者保持良好的生理和心理具有积极的意义。所以Prolift术比较适合老年或体弱患者及希望保留生殖器官完整的女性。Prolift术组部分患者术后感觉性生活不适,这可能是Prolift补片尚未与组织融合及补片造成阴道弹性不足有关。Prolift盆底悬吊系统价格比较昂贵,这是患者常常要考虑的问题。经阴道H US术是利用自身组织悬吊穹隆,简单、经济且不存在补片侵蚀的问题。经阴道HUS术能更好的保持阴道轴向、弹性及深度,有符合解剖生理,不影响患者性生活的特色。

3.3 手术并发症的处理及预防

Prolift术穿刺所通过的路径没有大血管、神经以及主要器官,手术一般是比较安全的。但毕竟Prolift术为盲针穿刺手术,在手术过程中,可出现损伤膀胱直肠等盆腔脏器、盆腔大血管及神经等并发症,因此术者必须熟练掌握Prolift手术路径周围的解剖,严格遵循安全穿刺路径指南。Prolift术最常见的并发症是网片侵蚀,大部分发生在术后半年之内。如果局部突起可以修剪,术前阴道局部用雌激素软膏,术中预防性应用抗生素,尽量分离阴道黏膜全层,避免过多剪掉阴道壁,降低网片表面阴道壁张力,避免网片折叠,尽量展开网片并边缘固定可以预防此并发症。本研究Prolift组1例术后3个月出现后壁补片侵蚀,经修剪和局部使用雌激素后治愈。经阴道 HUS术最常见的并发症是输尿管损伤,M.D.Barber等[7]施行该手术时输尿管损伤率达到11%。解剖试验表明子宫骶韧带分颈部、中间部、骶骨部,其距离输尿管的长度分别为(0.8±0.5)、(2.4±0.8)、(4.0±0.7)cm[8]。所以对深部缝合宫骶韧带易造成输尿管损伤。本文经阴道HUS术未出现输尿管损伤得益于采用了输尿管插管术,使术中能明显触摸到输尿管,以此指引钳夹缝合骶韧带,避免了输尿管损伤,提高了手术的安全性。熟炼掌握输尿管插管技术对顺利完成经阴道HUS术很有帮助。采用输尿管插管方法预防经阴道HUS术中的输尿管损伤可能是值得推广的临床经验。

目前国内外尚无公认的治疗盆腔器官脱垂的标准术式,应根据患者的年龄、身体状况、合并症、性生活要求及患者自身经济情况等综合分析,考虑选择手术方式。2种盆底重建术治疗盆腔器官脱垂均安全有效,Prolift术具有操作简单、微创、能保留子宫的特点;而经阴道H US术经济有效,并发症少,更符合生理要求。2种新式盆底重建术近期随访疗效满意,但远期疗效有待进一步观察和更多样本的积累。

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[3] 鲁永鲜,沈文洁,刘昕,等.经阴道子宫骶骨韧带高位悬吊术治疗子宫脱垂的临床探讨[J].中华妇产科杂志,2007,42(8):797-801.

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