新型长效酰胺类局麻药用于老年下肢手术

武 璇

老年患者实施下肢手术时，由于术前多并存其他系统器官疾病，麻醉应尽可能选用对机体生理功能扰乱小、安全有效且便于管理的方法和药物，左旋布比卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，其心脏和中枢神经系统毒性均低于布比卡因，2009年10月—2010年3月，我们研究了低浓度等比重左旋布比卡因行腰-硬联合阻滞用于老年下肢手术，麻醉效果确切，并具有较好的临床安全性。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65岁以上的老年患者90例，体重51～88 kg，ASAⅡ～Ⅲ级。术前并存高血压25例，冠心病13例，慢性支气管炎12例。均为择期手术，完全随机分为3组，每组30例。

1.2 方法 建立外周静脉通道，乳酸钠林格液输入量为6～8 mL/﹙kg·h﹚。常规行血压、心率、血氧饱和度﹙SpO2﹚及心电图﹙ECG﹚监测。均选用一次性腰-硬联合穿刺针，L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后用25G腰麻穿针刺入蛛网膜下腔，确认脑脊液回流畅后注入药液。Ⅰ组为0.75%左旋布比卡因1 mL、注射用水2 mL；Ⅱ组为0.75%左旋布比卡因1 mL、生理盐水2 mL；Ⅲ组为0.75%左旋布比卡因1 mL、10%葡萄糖液2 mL。3组药液均注入蛛网膜下腔。麻醉平面控制在T10以下，术中麻醉平面不足或手术时间延长，硬膜外追加1.5%～2%利多卡因3～5 mL。

1.3 观察指标 记录注药前和麻醉平面达T10时SP、DP、MAP和HR，记录术中低血压﹙SP下降幅度超过麻醉前水平的20%﹚和心动过缓﹙HR＜50次/min﹚；记录患者感觉和运动阻滞起效时间、麻醉持续时间、痛觉和运动恢复时间；记录麻醉中不良反应以及术后并发症等。

1.4 统计学分析 所有计量数据用均数±标准差﹙±s﹚表示，采用t检验，以P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

2.1 一般情况 3组患者一般情况差异无统计学意义。患者均顺利完成手术，术中SpO2均在90%以上。

2.2 血压及心率变化 与注药前相比，麻醉平面达T10时，3组患者SP均降低﹙P＜0.05或P＜0.01﹚，组间比较，SP、HR在Ⅰ组和Ⅱ组明显高于Ⅲ组﹙P＜0.01﹚，见表1。

表1 3组患者各时点SP、DP、MAP和HR的比较﹙±s﹚

表1 3组患者各时点SP、DP、MAP和HR的比较﹙±s﹚

注：与注药前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与Ⅲ组比较，#P＜0.01

组别 nⅠ组 30Ⅱ组 30Ⅲ组 30指标SP﹙mmHg﹚DP﹙mmHg﹚MAP﹙mmHg﹚HR SP﹙mmHg﹚DP﹙mmHg﹚MAP﹙mmHg﹚HR ﹙次/min﹚SP ﹙mmHg﹚DP ﹙mmHg﹚MAP﹙mmHg﹚HR注药前149.13±12.21 73.04±5.27 89.74±13.61 73.10±10.59 140.11±17.24 76.20±8.00 92.14±10.16 75.28±7.19 153.02±15.44 81.07±11.73 99.36±8.14 71.73±14.49麻醉平面达T10时125.21±9.14*#68.36±10.09 80.55±9.37 71.45±5.02 123.72±11.50*#71.20±15.60 81.53±14.47 65.42±8.12 105.28±6.71**70.32±14.81 82.11±11.62*60.17±19.63*

2.3 麻醉效果 3组感觉阻滞起效时间、完全阻滞的病例﹙Ⅰ组有3例痛觉阻滞不全，其余87例痛觉阻滞均完全﹚差异均无统计学意义。各组的麻醉持续时间、痛觉和运动恢复时间随药物比重的增加而逐渐延长﹙P＜0.05或P＜0.01﹚，见表2。

2.4 并发症 Ⅰ、Ⅱ组血流动力学稳定；Ⅲ组有3例血压下降﹙低于术前血压的20%﹚，静注麻黄碱10～15 mg后缓解。Ⅰ、Ⅱ组各1例，Ⅲ组2例术中出现心率减慢﹙HR＜50次/min﹚，静注阿托品0.5 mg后恢复。3组术后均无头痛、恶心、呕吐，Ⅰ、Ⅱ组尿潴留的发生率明显低于Ⅲ组。

3 讨论

本组观察结果显示，各组间感觉和运动阻滞起效时间、麻醉持续时间、痛觉和运动恢复时间等方面，与药物的比重有显著关系。老年人重要脏器功能储备及代偿功能明显降低，肝肾对各种麻醉药的生物转化和消除速率降低，故当阻滞不全时静脉辅助用药，对循环、呼吸抑制作用强，增加了麻醉风险和管理难度[1]。Ⅰ组有3例痛觉阻滞不全，虽然与Ⅱ、Ⅲ组比较差异无统计学意义，但这提示用低浓度轻比重的左旋布比卡因，部分病人痛觉阻滞不全。随着药物比重的增加，感觉和运动阻滞起效时间逐渐缩短，麻醉持续时间、痛觉和运动恢复时间相应延长。重比重药液麻醉效果虽好，但会带来一些不良反应，如心率和血压下降，尿潴留的发生率也会明显增高，同时影响术后的早期活动。

老年患者由于脊髓及周围神经已出现退行性变，对局麻药的敏感性增加，起效快、扩散广，阻滞平面增宽，阻滞作用延长，效果确切完善[2]。考虑老年患者对麻醉药耐量小，且下肢手术所需麻醉平面较低，一般控制在T10以下。老年人全身肌肉萎缩，张力减退，手术操作对下肢运动神经阻滞程度要求不高，只要镇痛完善即可。研究结果表明，低浓度等比重左旋布比卡因行腰-硬联合麻醉对血压和心率影响小，术中麻黄碱和阿托品用量明显减少。提示其麻醉过程血流动力学更平稳，这对于心血管贮备能力差及患有心血管疾病的老年人具有一定的临床安全性。

表2 3组患者感觉、运动阻滞情况﹙±s﹚

表2 3组患者感觉、运动阻滞情况﹙±s﹚

注：与Ⅰ组比较，#P＜0.05，##P＜0.01;与Ⅱ组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01

nⅠ组Ⅱ组Ⅲ组30 30 30感觉阻滞起效时间﹙s﹚78.10±10.71 69.72±15.13 52.27±10.41运动阻滞起效时间﹙min﹚8.04±3.45 7.22±2.75 6.71±3.92麻醉持续时间﹙min﹚66.54±15.11 75.68±15.61#91.82±20.44##△△痛觉恢复时间﹙min﹚172.14±25.57 192.09±27.73##205.22±32.06##△△运动恢复时间﹙min﹚115.28±21.20 145.06±29.33##168.05±35.29##△

本组的临床观察提示，低浓度等比重左旋布比卡因对老年患者下肢手术，镇痛效果好，麻醉后循环、呼吸稳定，并发症少，有利于术后恢复，安全性大，更具有一定优越性。

[1]周子戎,汪春英.腰-硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2008,24(1):40.

[2]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学 [M].第2版.北京：人民卫生出版社,1999:858-859.