化石利胆汤对ERCP、EST、ENBD术后胆总管结石患者胆汁成石趋势影响的随机对照研究

巩 阳，林一帆，麻树人，王长洪，陈山泉，陆宇平，高文艳，刘 杨，季 芳

(1.沈阳军区总医院中医科 国家中医消化病重点学科，沈阳 110840;

2.沈阳军区总医院内镜中心，沈阳 110840)

在我国，胆总管结石的发病率较高，占全国胆结石患者的5% ～29%，平均18%［1］。现主要采取外科手术或内科介入治疗，疗效较好，但术后患者结石复发率高，约占6.4% ～18%［2］，所以预防胆总管结石的发生显得尤为重要。本课题组已采用ERCP联合化石利胆汤治疗胆总结石，疗效显著［3］，且化石利胆汤联合耳针对ERCP术后胆总管结石患者可以减少术后并发症［4］。为进一步研究化石利胆汤对胆汁成石趋势的影响，现进行以下研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 收集2008年10月至2009年12月沈阳军区总医院中医科收治的由腹部超声、腹部CT或胰胆管水成像(MRCP)明确诊断为胆总管结石的病人150例，男78例，女72例，年龄23岁～87岁，平均年龄为 58岁 ±14岁，均行 ERCP、EST、网篮或球囊取石术、鼻胆管引流术(ENBD)。术前1个月内未服用利胆药物，排除合并有肝硬化、胆道炎性狭窄、肾功能损伤、严重胰腺炎、免疫性肝病的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 病例分组 按随机(非双盲)数字表法1∶1入组，中药组75例，对照组75例，2组病人在年龄、性别、病情、病程差异上均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2.2 治疗方法 中药组术后第1天开始口服化石利胆汤组方:茵陈30g，大黄10g，金钱草30g，厚朴 l5g，枳实 15g，栀子 10g，柴胡 10g，上药水煎至300ml，100ml口服3次/d(沈阳广生堂提供);对照组不服中药及其他利胆药物，2组患者均进食相似的粥类食物。术后均使用相同的抗感染药物、泮托拉唑抑酸、生长抑素抑酶药物，不使用其他药物。

1.2.3 检测方法 所有患者在术后第1、4、7天，留取清晨空腹时鼻胆管胆汁，去除被血液污染或呈明显脓性的胆汁标本，于－20℃冰箱保存。其中胆汁总胆红素(TB)和结合胆红素(CB)含量按重氮法测定，试剂盒为长春汇力生物技术有限公司;胆汁中胆固醇(ch)含量按邻苯二甲醛直接显色法测定，试剂盒为北京北化康泰临床试剂有限公司;磷脂(PL)含量按消化法测定，胆盐(BS)量按 NAD+还原比色法测定，氨基己糖按 PAS改进法［5］。应用成石指数(LIc)、UCB百分比(UCB%)和胆汁成石趋势综合值(Z值)、氨基己糖4项指标观察用药前、后胆汁成石性的变化。其中 LIc由胆汁 CH、PHL和TBS按 Thomas公式［6］算出;UCB%=(TB—CB)÷TB×100%算出UCB%;胆汁综合成石趋势Z值，按如下方程算出:Z=0.96(UCB)+27.11(LIc)。当胆汁 LIc≥1、UCB%≥15%或 Z值 ＞临界值(44.7)，则可判为致石胆汁［5］。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 术后第1天胆汁成石趋势比较

对照组与中药组比较，UCB%、LIc、Z值、氨基己糖值无显著差异(P＞0.05)，说明2组间基线差异无统计学意义;且2组的 LIc≥1，Z值均 ＞44.7，说明在第1天2组均有明显的胆汁成石性。

2.2 用药后胆汁成石趋势比较

表1显示，术后第4天对照组与中药组比较，中药组只有Z值显著下降，有统计学意义(P＜0.05)，UCB%、LIc、氨基己糖均无显著下降(P＞0.05)。术后第7天中药组UCB%、LIc、Z值、氨基己糖明显下降，与术后第1天比较均有明显差异(P＜0.05)，其中Z值＜44.7，已低于胆汁成石趋势指数，说明中药组第7天胆汁有逆转趋势;中药组在术后第7天与对照组比较，UCB%、LIc、Z值、氨基己糖均有明显下降，有明显差异(P＜0.05);对照组术后第7天与第1、4天比较。UCB%、LIc、Z值、氨基己糖均无明显差异(P＞0.05)。

表1 2组术后胆汁成石趋势的变化(±s)

表1 2组术后胆汁成石趋势的变化(±s)

组 别 例数 时间 UCB% LIc Z值 PAS(mmol/L)对照组 75 术后1d 23.6±2.5 1.15±0.25 54.2±3.5 1.1451±0.0252 75 术后4d 22.3±3.1 1.12±0.12 52.3±2.9 1.1505±0.0184 75 术后7d 22.5±1.5 1.11±0.21 53.4±3.6 1.1390±0.0205中药组 75 术后1d 22.9±2.9 1.19±0.18 52.0±2.5 1.1534±0.0235 75 术后4d 19.6±1.5 0.95±0.05 45.2±1.8△ 1.0991±0.0110 75 术后7d 14.0±1.2＊△ 0.79±0.02＊△ 40.3±1.0＊▲△ 0.9518±0.0184＊△

注:与术后第1天比较:*P＜0.05;与术后第4天比较:▲P＜0.05;与对照组比较:△P＜0.05

3 讨论

随着内镜介入治疗的不断进展，胆总管结石的治疗也越来越完善，但胆总管结石的复发问题仍未解决，目前能够防石、溶石的药物报道不多，比较受到大家认可的溶石药物有鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸、猪去氧胆酸等，但价格昂贵，疗效有限。中药治疗胆石症历史悠久，且近年中药溶石、防石的研究逐渐增多，如有学者研究中药胆宁片对胆石症病人胆汁成分及成石趋势的影响，证明胆宁片能逆转胆汁成石趋势，有防石的疗效［7］。还有学者研究了养肝利胆颗粒对豚鼠胆囊胆固醇结石成石率和血浆胆囊收缩素含量的影响，进一步证实养肝颗粒可通过降低血浆胆囊收缩素来减少胆固醇结石的生成［8］。本课题组曾使用化石利胆汤干预200例ERCP术后的胆总管结石患者，结果化石利胆汤可影响对胆汁成石基因及成石基因的蛋白表达［9］，所以本次实验主要进一步探讨化石利胆汤对胆汁成石趋势的影响。

现在对胆汁成石机制进行探讨中，认为胆石形成可大致分为3个阶段:一是形成致石胆汁;二是胆石核心的产生;三是胆石核心增大和发展。其中，胆汁成分改变、胆石成核方面是其中的研究热点。而根据胆石成分可将胆石分为胆色素、胆固醇和混合结石3类，胆汁成分异常改变，可形成不同种结石。目前认为，胆汁成分中UBC%的增高表示胆色素结石容易形成，LIc可以表明胆固醇结石的形成趋势，综合胆汁成石指数Z值可描述所有各种胆结石形成的综合成石趋势，而氨基己糖属于胆石形成的核心物质，是胆石形成的必备条件［5］。

本科室自拟化石利胆汤可降低 UBC%、LIc、Z值和氨基己糖，进一步证明化石利胆汤可以改变胆汁成分，减少结石核心形成，从而逆转胆汁成石趋势。

［1］陈希纲，刘家奇，彭民浩，等.胆石病临床流行病学调查-附8585例分析［J］.中华普通外科杂志，2002，17(2):99-101.

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［3］巩 阳，林一帆，麻树人，等.逆行胰胆管造影术、十二指肠乳头切开术、鼻胆管引流术联合化石利胆汤治疗胆总管结石的临床研究［J］.中国内镜杂志，2010，16(10):1031-1033.

［4］巩 阳，林一帆，麻树人，等.耳针加化石利胆汤网篮取石术综合治疗胆总管结石的临床研究［J］.中国中西医结合消化杂志，2010:18(4):267-270.

［5］周孝思.有关胆石和胆石症的实验研究.施维绵主编.胆道外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1993:349-365.

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［7］向 阳，项建斌，马保金，等.胆宁片对胆石症患者胆汁成分和成石趋势的影响［J］.上海医学，2008，31(2):104-106.

［8］张嗣博，方邦江.养肝利胆颗粒对豚鼠胆囊胆固醇结石成石率和血浆胆囊收缩素含量的影响［J］.中西医结合学报，2008，6(4)，405-408.

［9］巩 阳，林一帆，王长洪，等.化石利胆汤对 ERCP术后胆总管结石患者CYP7A1和B-UGT影响研究［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17(6):665-657.