78例胃癌急性穿孔的外科治疗体会

刘小军

(湖南省衡阳市祁东县第三人民医院 湖南衡阳 421684)

胃癌穿孔是外科急腹症,病情危重,及时合理地处理对提高疗效至关重要,原则上诊断一经确立应急诊手术。因病情危重、复杂,致使手术方式的选择比较棘手,以往多认为单纯的穿孔修补较胃切除安全、有效,然而结果难以令人满意[1]。手术死亡的主要原因是难以有效地在坚硬的肿瘤组织上缝合而导致二次穿孔;其次与患者的一般情况、营养状况及肿瘤的病理分期分型等有密切的关系[2]。笔者于2007年6月至2010年6月期间对2种术式治疗胃癌急性穿孔的临床效果进行了对比观察,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年6月至2010年6月期间住院的胃癌急性胃穿孔患者共156例,随机分为穿孔修补术组(A组)和根治性切除术组(B组)各78例,其中,穿孔修补术组(A组)中男49例,女29例;年龄36～80岁,平均(55.25±5.50)岁;根治性切除术组(B组)中男45例,女33例;年龄34～82岁,平均(54.25±5.40)岁。发病时间:在发病24h以内入院者116例,24～48h者21例,>48h者8例。2组患者的年龄、性别和病情等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术中所见及病理诊断

开腹后发现腹腔内脓、血性液体700～1500mL,所有病例均为溃疡性胃癌穿孔,癌肿大小3～5cm。穿孔部位在胃窦部82例,胃体大弯侧45例,胃底贲门部29例。穿孔大小2.0～3.5cm。全部病例术中均行穿孔处胃壁组织快速冰冻活检,结果均为查见癌细胞。

1.3 手术方式

本组接受穿孔修补术78例。根治性切除78例,其中Ⅰ期手术56例,Ⅱ期手术22例。

1.4 统计学方法

计量资料采用方差分析,计数资料采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(表1)

3 讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病率居各类肿瘤的首位,绝大多数胃癌病人无明显体征,部分病人有上腹部轻度压痛,位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块,肿块常呈结节状、质硬,当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时,肿块常固定而不能推动,女性病员在中下腹扪及肿块,常提示为krukenbe瘤可能。当胃癌发生肝转移时,可在肿大的肝脏触及结节状块物,当腹腔转移肿块压迫胆总管时可发生梗阻性黄疸,有幽门梗阻者上腹部可见扩张之胃型,并可闻及震水声,癌肿通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大,晚期胃癌有盆腔种植时,直肠指检于膀胱(子宫)直肠窝内可扪及结节,有腹膜转移时可出现腹水,小肠或系膜转移使肠腔缩窄可导致部分或完全性肠梗阻。癌肿穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症状,亦可浸润邻近腔道脏器而形成内瘘,如不马上手术常常危及生命。

表1 2组并发症发生率、死亡率及生存期情况比较[(±s)，例(%)]

表1 2组并发症发生率、死亡率及生存期情况比较[(±s)，例(%)]

注:2组死亡率、生存期比较差异有显著性意义P<0.05,2组并发症比较差异无统计学意义P>0.05

?

胃癌穿孔是外科急腹症,病情危重,及时合理地处理对提高疗效至关重要,原则上诊断一经确立应急诊手术,因病情危重、复杂,致使手术方式的选择比较棘手。穿孔修补术适用于穿孔时间超过12h,腹腔污染严重,伴有休克者;肿瘤有多处远处转移IV期患者;高龄、一般情况差,且并存严重的心、肺、肝、肾疾病不能耐受较大手术者。根治性切除术即将胃癌的原发病灶,连同部分组织及其相应的区域淋巴结一并切除,临床上不残留任何癌组织。一般根治性胃大部切除的范围,应包括原发病灶在内的胃近侧或远侧的2/3～3/4、全部大小网膜、肝胃和胃结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动脉周围淋巴结,须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时,也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。

本研究结果显示:根治性切除术组死亡率明显低于穿孔修补术组,根治性切除术组生存期明显长于穿孔修补术组,2组死亡率、生存期比较差异有显著性意义(P<0.05);2组并发症发生率比较,差异无显著性意义(P>0.05)。根治性切除术可明显延长胃癌急性穿孔患者的生存期并改善预后。以往多认为单纯的穿孔修补较胃切除安全、有效,然而结果难以令人满意。手术死亡的主要原因是难以有效地在坚硬的肿瘤组织上缝合而导致二次穿孔;其次与患者的一般情况、营养状况及肿瘤的病理分期分型等有密切的关系。总之,笔者认为胃癌穿孔的外科治疗,除穿孔时间过长(>24h),腹腔严重感染、中毒症状明显或者合并有严重内科疾病不能耐受较大手术者外,一般应首先选择胃癌根治性切除术。

［1]祝智军.胃癌穿孔的外科治疗[J].中华胃肠外科杂志,2008,4(1):48.

［2］许庆文,苏学军,鲁珏.胃癌急性穿孔48例的临床分析[J].中华普通外科杂志,2007,18(6):375.