椎管内结核的MRI诊断

韩东梅,许国宇,敖国昆,乔远罡

(中国人民解放军第309医院 放射科,北京 100091）

椎管内结核包括脊髓结核和脊膜结核,近年来椎管内结核发病率有增加的趋势。早期诊断对椎管内结核治疗方法选择及预后有明显影响,但椎管内结核临床症状及影像表现缺乏特异性,容易误诊。笔者搜集26例椎管内结核病例,分析其MRI表现,旨在提高对本病诊断及鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我院2007年6月-2010年4月间26例椎管内结核患者MRI资料,3例行手术治疗,病理诊断为结核样干酪组织,23例根据患者临床影像表现,脑脊液检查,抗结核治疗及临床随访证实。其中男16例,女 10例,年龄5-56岁,平均年龄34岁。上述患者出现脊髓受累的定位症状或体征0.5 6个月。22例患者有明确肺结核或肺外结核病史,其中合并继发性肺结核5例、急性血行播散性肺结核4例、脑膜结核并结核瘤7例、肾结核2例、脊柱结核5例。

1.2 检查方法MRI检查采用Philps Intera 1.5T超导型磁共振扫描仪,平板线圈。所有病例均行平扫及增强扫描。平扫常规行T1WI、T2WI矢状位及T2WI轴位扫描。采用SE T1W1(TR/TE:400 ms/10 ms）、TSE T2WI(TR/TE:3 500ms/120 ms）。Matrix 256×256,FOV 360×360,NSA 2次。扫描层厚4 mm,层间隔0 mm。增强扫描经静脉快速注射钆喷酸葡萄胺(Gd-DTPA）,对比剂总量为 0.1ml/kg体重,行T1WI抑制轴位、矢状位及冠状位扫描。

1.3 图像分析在平扫及增强扫描MRI图像上观察结核部位、范围、形态、大小、信号、周围水肿、强化方式,以及有无脊髓空洞症和神经根增厚。根据椎管内结核累及部位不同,分为单纯脊髓结核、单纯脊膜结核和脊髓脊膜并发结核三种,脊髓结核又分为结核性脊髓炎、粟粒性结核及结核性肉芽肿(结核瘤）。

2 结果

2.1 单纯脊髓结核的MRI表现

脊髓结核6例。位于颈髓1例、胸髓3例、腰髓2例。结核性脊髓炎2例,MRI表现为脊髓内片状异常信号(图4a、b）,T1WI等或稍低信号(图4b）,T2WI高信号(图4a）,增强扫描无强化(图 4c、d）,相应节段脊髓肿胀、增粗,蛛网膜下腔变窄(图4a、b、c）。1例脊髓粟粒性结核,增强扫描可见多发斑点状强化。3例脊髓内结核性肉芽肿,脊髓局限性肿胀(图1a、b）,T1WI呈等或稍低信号(图1b）,T2WI周围高信号、中央低信号(图1a）,增强扫描后,结核性肉芽肿呈环状或结节状强化(图1c）。

2.2 单纯脊膜结核的MRI表现

脊膜结核12例,位于颈段脊膜2例、胸段脊膜5例、腰段脊膜3例,累及脊膜全长2例。MRI平扫表现为脊膜均匀或不均匀增厚(图3a、b）,T1WI为等信号(图3b）,T2WI呈等或稍高信号(图3a）,增强扫描,在矢状位图像上增厚的脊膜表现为线状、长条状或结节状强化(图3c、图5c）,横轴位像表现为环状强化(图3d）。受累部位蛛网膜下腔变窄或闭塞,脑脊液呈分房状改变,脊髓受压变窄(图3a、b、c、d）。

2.3 脊髓脊膜并发结核的MRI表现

脊髓脊膜结核8例,MRI具有以上脊髓结核和脊膜结核的混合表现。

2.4 其他征象

脊髓空洞6例,脊髓中央可见长条状长T1、长T2信号,累及范围较长,增强扫描无强化。神经根增厚12例,连续多个神经根受累或跳跃分布,T1WI稍低信号,T2WI高信号,轴位像上表现为脊髓两侧结节状软组织影,并向椎间孔内延伸,在经椎间孔的矢状位图像上显示椎间孔内神经根明显增粗,脂肪组织信号减少或消失,增强扫描增厚的神经根可见轻度或中度强化。

图1 胸段脊髓内结核性肉芽肿(可见多个环形异常信号,T1WI为等或稍低信号,T2WI为环状高信号,局部局随水肿,增粗,T2WI为片状高信号,增强扫描为环状强化）,此患者同时发现结核性脑膜炎并脑内粟粒结节及粟粒型肺结核

图2 脊髓结核瘤(T11-12水平脊髓圆锥增粗、膨大,脊髓内见类圆形肿物,强化扫描示:病灶明显均匀环形强化,边界尚光整）

图3 脊膜结核(椎管内脊膜可见多处结节、不规则形增厚,呈等T1等T2信号,以胸段为明显,胸段脊髓信号不均、见片状长T2信号影,增强扫描病灶明显斑条、结节状强化,并可见蛛网膜下腔模糊、狭窄或闭塞,脊髓受压）

图4 结核性脊髓炎(颈胸段脊髓增粗,髓内可见长T1、长 T2信号,蛛网膜下腔结构紊乱,信号混乱,增强扫描见颈、胸、腰部脊膜强化,结核性脊膜炎,脊髓积水肿胀）

图5 结核性脊膜炎,(脊膜可见不规则强化及环形强化）

3 讨论

椎管内结核是一种少见病,常继发于身体其他部位的结核病变。椎管内结核多由于肺结核或肺外结核经血行播散而来,或由于脑结核经脑脊液播散所致,或脊柱骨结核累及脊膜、脊髓血管[1]。椎管内结核形成结核性肉芽肿、蛛网膜炎等,压迫供应脊髓的血管产生脊髓缺血,或由肉芽肿压迫脊髓而产生症状。本研究中,大部分椎管内结核患者有肺结核或肺外结核病史,包括继发性肺结核、急性血行播散性肺结核、脑膜结核、肾结核、脊柱结核等,所以怀疑椎管内结核时,应积极寻找椎管外结核证据。本组病例发病年龄较轻,有结核中毒症状,与既往研究相符[2,3]。

椎管内结核经常累及脊膜、脊髓和神经根。脊髓结核及脊膜结核可单独发生,亦可脊髓、脊膜并发结核。根据本研究26例椎管内结核MRI影像表现,椎管内结核可表现为结核性脊髓炎、粟粒结节、肉芽肿(结核瘤）、脊膜炎。结核性脊髓炎表现为脊髓增粗,其内可见局限性或弥漫性片状异常信号,T1WI呈等或稍低信号,T2WI呈高信号,MRI增强扫描无强化[4]。粟粒样结节MRI表现为脊髓内多发斑点状、结节状病灶,弥漫性分布。脊髓结核肉芽肿或结核瘤MRI增强检查表现为局限性环状或结节状强化,周围有局限性水肿。T2WI由于结核性干酪样坏死的数量不同,不同时期T2WI信号有所变化,成熟结核瘤T2WI上表现为典型的”靶征”,即病变由中心到外周依次为低信号靶心-高信号环-低信号环。干酪样物质构成靶心,周边的炎性肉芽组织构成高信号环,最外层的低信号环由纤维母细胞产生的胶原纤维构成。”靶征”对脊髓内结核瘤的诊断很有帮助,是一个较有价值的征象。脊髓内结核瘤相对于肿瘤而言边界较清楚,T2WI信号较低,尤其是出现典型的”靶征”时较容易鉴别。结核性脊膜炎表现为脊膜明显增厚,沿椎管纵向走向可见条状、斑片状软组织影,部分病例由于增厚的脊膜厚度不均匀,MRI增强图像上表现为结节状或不规则状脊膜增厚。增厚的脊膜在矢状位上多呈”管状”强化,而在横切位上多呈”环状”强化[5]。蛛网膜下腔模糊、狭窄或闭塞,脑脊液分房样改变,脊髓受压。Gupta等认为脑脊液小房、蛛网膜下腔消失伴脊髓轮廓不清和神经根增厚均为结核脊膜受累的MRI征象[6]。椎管内结核可并发脊髓空洞,是由于病变侵犯脊髓中央管,引起脑脊液循环受阻所致。椎管内结核可使神经根增粗,呈稍长T1、长T2信号,鞘囊不规则,增强扫描神经根不同程度强化。

与X线片、CT及椎管造影相比,MRI是椎管内结核检查的最佳影像手段。X线不能显示椎管内软组织的细微变化,CT也不能显示早期脊膜、脊髓炎性改变。MRI对组织水和蛋白质含量变化敏感,软组织分辨率高,可多平面、多参数、多技术成像,能早期准确显示病灶位置、大小和数量,了解病灶周围脊髓有无水肿和变性、坏死等。MRI平扫和增强扫描可显示局限性或弥漫性环状、结节状、条状强化,脊膜明显增厚并脊髓水肿、脊髓空洞,并确定病灶所在脊髓的确切水平、位置、大小和数量。脊髓、脊膜和神经根病变在MRI矢状位和横轴位可清楚显示,尤其是增强扫描和抑脂技术显示效果更佳,可以区分椎管内硬膜外和椎间孔内的脂肪与增强的硬膜和硬膜下结核性肉芽组织,提高对小病变的检出率。

鉴别诊断:椎管内结核应和化脓性脊髓脊膜炎、急性播撒性脊髓炎、多发性硬化、髓内肿瘤及脊膜转移瘤相鉴别。①化脓性脊髓脊膜炎:二者MRI表现相似,但椎管内结核常有活动性肺结核或肺外结核,发病相对较慢;而化脓炎症发病较快,脊髓病变局部经过了炎症、渗出、化脓、机化、粘连的病理过程。脑脊液和血液分析以及对抗生素治疗的反应有助于二者的鉴别。②急性播散性脊髓炎:常发生于某些感染以后,亦可发生于疫苗接种后,发病急,症状重。脊髓病灶T1WI信号改变不明显,T2WI呈高信号,局部脊髓稍增粗或不增粗,增强扫描时病灶常出现强化。③多发性硬化:多见于20～40岁女性,急性或亚急性起病,患者病情加重与缓解交替发作,激素治疗有效。脊髓病灶多发,可伴发脑内病灶。新鲜病灶MRI增强后扫描可呈斑片状明显强化,病变区脊髓一般无增粗肿大;慢性期脊髓萎缩变细,蛛网膜下腔增宽。④髓内肿瘤:可表现为环状或结节状强化,但发病年龄偏大,病史较长,无结核中毒症状。MRI上脊髓多呈局限性增粗,占位效应明显,病变内可出现坏死,强化明显,病灶周围除水肿外常伴有脊髓空洞,一般脊膜不受累。诊断性治疗观察疗效也可判断病变性质。⑤脊膜转移瘤:可引起脊髓表面或脊膜下结节,但基本都有原发病史。综上所述,对于青年患者,身体其他部位有活动性结核病灶或过去有结核病史,出现脊髓病变等症状,MRI显示符合脊髓和/或脊膜结核的表现,应考虑椎管内结核的可能。但椎管内结核的MRI表现多样,需要与许多椎管内疾病鉴别,在诊断时需结合病史、症状、体征及实验室检查综合分析。

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