胆道镜在胆道结石治疗中的价值分析

阳历

(浏阳市集里医院 长沙 410300)

胆道结石为胆道系统的常见病症,多与胆道感染有关,包括胆汁的聚集和胆固醇代谢紊乱。当胆道系统梗阻时,细菌繁殖迅速形成胆管炎症,细菌可扩散至血流引起身体其他部位感染,在持续梗阻后,可引起胆囊炎、胰腺炎、黄疸、疼痛等症状,严重的可危及生命,因此,必须及时进行治疗[1]。手术治疗是清除结石的主要手段,但传统的取石方法常常容易出现残余结石而至复发,进而进行二次手术。我院在进行胆道结石治疗中采用胆道镜,取得良好效果,先报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组186例病例均为我院2008年12月至2010年6月收治的胆道结石的患者,均经影像学检查确诊,其中男74例,女112例,年龄30～80岁,平均52.4岁,其中胆总管结石102例,胆囊结石24例,肝内胆管结石41例,胆囊结石并胆管结石19例。将其分为分为常规组和观察组,各93例。2组患者性别、年龄、结石部位无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

常规组:采用常规方法进行结石的探查,并用传统取石器进行结石的清除,术后放置“T”管引流。

观察组:采用纤维胆道镜及相匹配的取石工具,先进行结石的探查。将胆道镜从胆管切口处置入,检查范围包括胆总管上段、肝门部、两侧肝管和分支、胆总管下段及壶腹部等。明确结石的位置、形状和大小,根据以上特征采取相应的取石方法。

表1 2组患者取石效果比较[例(%)]

单纯胆管结石和胆囊结石者:采联合腹腔镜进行结石的切除,术中用生理盐水冲洗胆道,将细小结石冲出,后用胆道镜探查是否存在残石。若十二指肠乳头通畅良好,不用放置“T”管引流,其余放置。

多发结石和联合结石:采用开腹取石术,有胆囊结石的先切成胆囊,后对胆总管结石进行清除。完成后通过胆道镜探查有无结石遗留。对于无法进入的细小胆管,可采用细取石钳,并进行冲洗,将结石排出,术后放置“T”管引流。

2组患者术后近0.5个月进行“T”管造影检查,了解有无残石,对于发现存有残石的患者,可于术后1.5～2个月通过“T”窦道管取石。

1.3 观察指标

观察并记录2组患者取石成功率、残石率、引流管放置时间、住院时间和术后“T”管窦道取石并发症等。

1.4 统计数据处理

所有数据均用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析,采用t和χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者取石效果比较

常规组28例出现残石,残石率为20.11%,观察组5例出现残石,残石率为5.38%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 2组引流管放置时间、住院时间和并发症比较

观察组引流管放置时间、住院时间和并发症均优于常规组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 讨论

胆道结石是临床常见病,发病率比较高,我国发病率约为8%～10%,尤其以女性为多见,主要是因为胆道内胆汁的某些成分如胆色素、胆固醇、粘液物质及钙等在各种因素的作用下,析出、凝集而形成石头导致的疾病,而且胆道结石与生活习惯有密切关系,比如长期食用高糖、高脂食物;体内胆固醇过剩等均可导致胆结石的发生,因此,此病的发病率在人们生活水平不断提高下有明显增高趋势,严重威胁了人们的健康。

表2 2组引流管放置时间、住院时间和并发症比较(±s)

表2 2组引流管放置时间、住院时间和并发症比较(±s)

注:与常规组比较,P<0.05

并发症组别 例数 引流管放置时间(d) 住院时间(d) 感染 胆汁泄露常规组 93 20.3±3.0 24.5±5.0 5 2观察组 93 16.5±3.5 18.5±5.3 2 0

对于胆道结石的治疗,临床主要有保守治疗和手术治疗,但保守治疗起效慢,治疗时间长,患者需长期经受病痛的折磨,而且结石也无法达到满意的排除效果。随着外科技术的发生,手术取石成为胆道结石治疗的主要方法,能够在短时间内对结石进行清除,缩短患者的治疗时间,而且结石清除效果更佳。但手术治疗胆道结石存在术后残留的弊端,此问题一直是困扰外科的棘手问题。有文献报道术后残石率高达40%以上[2],发生此种情况的原因比较复杂,既有客观因素,如病变胆管开口狭窄,术中容易被忽视;再如细小的胆总管难以探查和取石,导致取石无法彻底;此外还有主管因素,如探讨和术中将总胆管狭窄误认为胆总管末端而漏查;再如过分依赖术后“T”管窦道取石,操作者未要求一次性将结石取净。

胆道具有诸多分支,且越分越细,肝胆管结石患者,其结石分布在较细胆管者,同时由于胆道狭窄的存在,在手术中不可能将所有的结石取净。基于以上特点,寻找一种能够降低残石率的手术方法成为外科临床的研究热点。纤维胆道镜体质软,末端可以自由调节弯曲度,操作方便,无需麻醉,可以利用胆道手术后各种胆道引流窦道或预置通道“钻入”患者的肝脏里面,对肝内、外胆管探查得清清楚楚,并可以沿着胆树的走向,将肝内外胆管的每个角落都探查个遍[3]。同时探查更为直观、清晰和真实,可在相关配套的工具协助下,明确结石的分布、大小、数量和形态等,如此取石起来更为直接和有效。从表1中可以看出,观察组残石率明显低于常规组,这就要得益于胆道镜的优势所在。

此外,放置“T”形管是胆道结石手术常用的方式,目的 是为了检查是否存有残石和作为再次手术的入路。但放置“T”形管存在多种弊端,如胆道感染、胆汁泄露、拔管后形成胆瘘等[4]。在常规手术中,几乎每位患者都必须放置“T”形管以备不时之需,而正因为如此,患者发生相关并发症的几率也比较高,存在一定的安全隐患。本研究观察组中,对于十二指肠乳头通畅良好,我们不用放置“T”管引流,进行一期缝合,促进患者尽早康复,而且有利于减少“T”形管带来的并发症。从表2中可以看出,观察组住院时间和并发症都明显少于常规组,原因在于我们在进行手术时,对需放置或不需要放置“T”形管的患者进行明确诊断,确保合理使用“T”形管。

[1]黄志强.胆道外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1998:1 1.

[2]苏久林.胆道镜治疗胆道结石常见问题分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2009,30(8):947～948.

[3]谭黄业,韦小波.胆道镜技术在胆道结石治疗中的应用[J].实用医学杂志,2009,25(14):396～397.

[4]李茂林,孙良希.胆总管切开探查取石后放置与不放置“T”管的疗效观察[J].中华普通外科杂志,2005,1(16):37～38.