肝内周围型胆管细胞癌的CT诊断

刘 丽

(天津市蓟县中医医院放射科,天津 301900)

肝内周围型胆管细胞癌是指分布于肝段胆管至末梢胆管区域的胆管上皮癌,临床症状无特异性,病人多无乙型肝炎及肝硬化病史,甲胎蛋白常为阴性[1]。在临床工作中发现的周围型胆管细胞癌往往是较大的病灶,肿瘤已向胆管外发展。因此,影像学检查对其发现及确诊有重要的意义。2003年5月至2009年8月天津市蓟县中医院收治经手术病理或穿刺活检病理证实的肝内周围型胆管细胞癌病人20例,笔者对其CT表现进行回顾性分析,目的在于提高对肝内周围型胆管细胞癌的诊断准确率及与肝内其他病变的鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院治疗的经病理证实的肝内周围型胆管细胞癌病人 20例,男14例,女 6例,年龄30～75岁,平均53岁。其中上腹疼痛18例,发热4例,黄疸2例,可扪及上腹部包块14例。超声检查发现肝内占位性病变20例。既往无乙型肝炎及肝硬化病史,甲胎蛋白(AFP)检查均为阴性。

1.2 检查方法

使用SIEMENS SOMATOM ESPRIT CT机自膈顶至肝下缘连续扫描,层厚8 mm、间隔8 mm,病灶区层厚5 mm薄扫。增强扫描采用非离子型造影剂碘海醇100 mL,以2.5 mL·s-1速度注射,25 s后开始扫描,第一期扫描60 s后进行第二期扫描,3～10 min后行延迟扫描。

2 结果

20例病人中16例为单发病灶,4例为多发病灶;病灶位于肝右叶4例,左叶13例,累及左右肝叶3例;不规则形13例,类圆形7例。

CT平扫:病灶均表现为类圆形及分叶状形态,肝内不规则低密度灶,病灶CT值在20～35 HU,其内密度不均匀或伴有条状、囊状更低密度影16例,密度均匀者4例;11例与正常肝组织分界不清,3例合并有肝内胆管结石,2例有胆总管结石,2例伴有钙化,邻近或病灶内胆管扩张14例,6例病灶所在肝叶呈萎缩状态,5例病灶所在肝叶局部呈肝包膜回缩征。

CT增强扫描:动脉期。17例病灶表现为不均匀轻度强化,低于同层肝组织密度,其强化以病变边缘部明显,呈边缘连续或不连续薄环形强化,病灶内部强化较差,无强化3例。门静脉期。20例均有轻度强化,其中无定形强化14例,边缘不全薄环形强化6例。病灶密度低于正常肝实质,病灶中央强化不明显,4例出现中心小片状、条状强化。延迟扫描。20例均表现为随时间延长均有进一步强化,强化从周边向中央集中,病灶稍高于或高于正常肝实质,所有病灶均无完全强化。4例伴肝门淋巴结转移,2例腹膜后淋巴结转移。

3 讨论

3.1 病因、临床及组织学特点

肝内周围型胆管细胞癌亦称外周型胆管细胞癌,是指分布于肝段胆管至末梢胆管区域的胆管上皮癌,多数为导管状腺癌,少数为乳头状腺癌和黏液腺癌。组织学特点:主要由恶性肿瘤细胞、纤维组织、固性坏死和黏蛋白构成,在不同的组织类型和肿瘤的不同区域各种成分所占的比例和分布特点明显不同。在肿瘤的外周主要由大量的恶性肿瘤细胞和少量纤维组织构成,而在肿瘤的中央区主要由纤维组织构成,恶性肿瘤细胞在其中分布稀疏,病变以肝左外叶多见。梁长虹等[2]研究认为:由于左外叶肝内胆管易因胆汁引流不畅而引起胆管炎或胆管结石,对胆管上皮存在长期的慢性刺激,导致胆管上皮不典型增生而癌变。病因不明,常与华支睾吸虫感染、慢性胆管炎及胆管结石、胆总管囊肿、肝内胆管先天畸形以及原发性硬化性胆管炎、理化刺激有关[3],好发年龄为30～50岁,男女发病率相近。临床症状无特异性,主要为上腹部不适、乏力、纳差、消瘦或间隙性黄疸伴畏寒、发热。病人多无乙型肝炎及肝硬化病史,AFP常为阴性。当发现周围型胆管细胞癌时往往已是较大的病灶,肿瘤已向胆管外发展。

3.2 CT表现特征

CT平扫:肝内周围型胆管细胞癌通常表现为单发的分叶状肿块,密度较正常肝脏实质略低,密度多较均匀,如肿瘤产生黏液或有坏死、液化,则可有片状更低密度区,由于肿瘤的浸润生长多数肿块与肝脏实质分界不清,无假包膜形成[4]。由于胆管细胞癌起源于胆管上皮细胞,容易导致胆管的阻塞和破坏。引起胆管扩张原因:1)肿瘤阻塞了病变部位的胆管造成其远端末梢方向的胆管扩张。2)病变顺胆管上皮侵犯蔓延[5],有时在扩张的胆管中可以看见结节状和菜花状的软组织影。肝内胆管扩张是诊断胆管细胞癌的重要依据,肿瘤周围胆管扩张是癌细胞胆管内种植或转移,远端肝内胆管扩张是由于肿瘤或结石的阻塞[6]。李云等[7]认为肝内胆管扩张是因肿瘤侵蚀或阻塞肝内较大胆管而引起不同程度的肝内胆管扩张、胆汁淤积,这一CT征象是肝内胆管细胞癌的间接征象,应具有特征性。本研究中有14例可见胆管扩张,占70%,其中4例可见胆管内软组织肿块。周围型胆管细胞癌致局部肝轮廓内陷较常见,本研究中有6例。病灶肝叶萎缩征也是常见征象,由于肿瘤浸润生长,内部大量纤维组织存在,致肝叶萎缩,且肿瘤位于肝脏边缘而出现牵拉回缩凹陷现象或胆管阻塞胆汁淤滞导致胆汁性肝硬化萎缩所致,与肝内其他占位性病变所形成的外凸现象形成明显的对比,对诊断及鉴别诊断有重要价值[8]。杜辰等[9]研究认为:如病变侵犯2级周围胆管,常见病变区肝萎缩,而侵犯远侧胆管者,病变区常膨胀隆突。病灶内少数可见点片状高密度影,可能为肝内胆管结石、钙化或瘤内出血,也可能与其内含有黏液成分有关[10]。由于肝内周围型胆管细胞癌易发生在淋巴管丰富的汇管区,淋巴结转移较常见[11],本组6例病人肝门区及腹膜后淋巴结肿大、转移。

CT增强扫描:动脉期病灶呈轻度不均匀强化,强化以周边区较明显,强化形式多样,呈边缘晕圈状、条索状或网格状强化,肿瘤内部可见一些线条状、网格状强化。静脉期病灶有进一步的强化,除了上述的强化形式外,还可见到片状和结节状强化,由于肝实质强化十分明显,病灶仍然呈低密度。延迟扫描时随着时间的延长病灶均有逐步的向心性强化,并随着肝实质强化程度的减低,病灶密度开始高于正常肝实质。这种病灶强化的渐进性和向心性特点是肝内胆管细胞癌非常重要的征象,这种特征性表现的病理基础是肿瘤内含有丰富的纤维组织,血管稀少,造影剂随着时间的推移逐渐渗入肿瘤中心,并在肿瘤的纤维组织内滞留时间较长所致[12]。故诊断本病要做延迟强化扫描,延迟时间 10～20 min,在延迟扫描时肿瘤强化更为明显,所以延迟强化扫描具有重要诊断价值[13]。文献[13]报道:肿瘤细胞及纤维组织的量化比例会影响肿瘤的强化的方式,病理证实肿瘤细胞较多、纤维组织较少是病灶早期强化的原因,肿瘤早期强化的病理基础决定于成活的肿瘤细胞,肿瘤延迟强化的病理基础决定于纤维组织的产生,纤维组织丰富区即延迟强化区。

3.3 鉴别诊断

1)肝细胞癌:主要表现为动脉期不均匀明显强化,门脉期病灶密度低于正常肝组织,呈“快进快出”的特点,不出现延迟强化,弥漫型肝细胞癌可于双期扫描未见强化,但延迟扫描仍为低密度,未见延迟强化。另外,肝细胞癌常合并乙型肝炎、肝硬化,AFP增高。2)肝脓肿:增强扫描主要为环状强化,环壁光整,无明显分叶,中间可见明显强化分隔,周围见环状低密度水肿带,表现为双环征或三环征,延迟扫描周围低密度水肿带出现强化,未见胆管扩张,且在临床上多有畏寒、发热等症状。3)肝血管瘤:肝血管瘤的动态扫描与胆管癌的渐进性强化有类似之处,但前者为早期边缘结节状强化,且密度与同层腹主动脉接近,强化区逐步向病灶中央推进,病灶密度明显高于肝实质,延迟期病灶大部或全部呈等密度充填,此外肝血管瘤周围胆管无扩张,无淋巴结转移。4)胆管结石合并胆管炎:局部薄层扫描和动态增强扫描非常重要,如发现有局限性的胆管壁增厚(＞2 mm)、扩张的胆管腔内有结节状或乳头样的软组织肿块,应高度怀疑周围型胆管细胞癌[14]。

综上所述,CT平扫表现为肝内单发低密度影,密度较均匀,可见肝包膜回缩征,病变内或周围胆管扩张,动态增强扫描周边呈向心性增强的环形强化,病变内呈网格样、斑片样强化,临床无肝硬化或肝炎史,AFP不高,应考虑肝内胆管细胞癌的可能。在临床上,由于没有特征性的表现和缺乏特征性的肿瘤标记物,诊断肝内胆管细胞癌较困难,其在CT平扫和增强中的一些特殊征象对其准确诊断及鉴别诊断有重大意义。

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