食管癌术后并发乳糜胸的治疗(附36例报告)

朱扣军，丁卫军，李先华，翁 鸢，蔡 铭

(无锡市第四人民医院，江苏无锡214062)

乳糜胸是食管癌术后严重、少见的并发症，发生率为 0.4% ～2.6%［1］，如治疗不当，可导致严重代谢紊乱，诱发营养、免疫障碍，甚至死亡。随着食管癌根治术的广泛应用，乳糜胸的发生率逐渐上升。2001年1月～2010年12月，我院共实施食管癌手术2 351例，术后并发乳糜胸36例。现对患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结乳糜胸的治疗经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 食管癌切除术后并发乳糜胸36例，男28例，女8例;年龄52～76岁，平均62.6岁;其中食管癌病灶切除后行主动脉弓上吻合24例，右侧开胸颈部吻合3例，主动脉弓下吻合9例;均常规行淋巴结清扫。食管癌组织病理检查均为鳞癌，病理分期均≥T3期。乳糜胸发生在术后3～9 d，患者伴有不同程度的贫血、低蛋白血症和电解质紊乱。带有胸管者表现为引流量偏多，已拔除胸管者表现为胸闷、气促、乏力等不适;X线检查示胸腔积液，纵隔偏移;胸腔引流量为400～1 600 ml/d，早期呈淡血性，后期则呈混浊或乳白色，乳糜试验［2］阳性。

1.2 治疗方法 食管癌术后并发乳糜胸，一经确诊应积极治疗。本组保守治疗25例，治疗方法包括:①患侧胸腔行胸腔闭式引流，并保证引流通畅;②维持机体内环境稳定，补充水、电解质、维生素和多种微量元素，予输血、白蛋白、血浆等支持治疗;③可经口进食者给予低脂高蛋白、高热量饮食，不能进食者给予高静脉营养;④酌情应用抗生素，预防胸腔内感染;⑤向胸腔内反复多次注射粘连剂(高糖+红霉素)促进胸腔内粘连。手术治疗11例，方法为术前2～4 h，经口或胃管给予高脂高蛋白饮食，均经原手术切口进胸。8例于食管床顺利找到胸导管破口，予结扎和缝扎，并行膈上低位胸导管结扎;3例见食管床主动脉弓下缘有淡色渗液不断渗出，于胸导管渗液明显处间断多处结扎，并行膈上低位胸导管结扎。

2 结果

本组单行保守治疗的患者中，23例于胸腔内给药后2～3 d胸腔引流液逐渐减少，5～7 d后乳糜性胸水消失;2例保守治疗效果不佳，因食管癌术后肺部感染致呼吸衰竭死亡。11例手术患者中，6例为保守治疗效果不佳转手术，所有手术患者于胸导管结扎术后乳糜性胸水消失，治愈出院。

3 讨论

临床上乳糜胸可发生于胸部开放性或闭合性损伤，目前因手术损伤胸导管引起的乳糜胸最为常见。食管癌手术中损伤胸导管的原因:①食管肿瘤较大，外侵明显，分离食管时距离食管较远，游离时很可能误伤胸导管;②术中清扫淋巴结，游离胸导管附近纵隔胸膜时，锐性游离过多，结扎太少，导致胸导管侧支和小淋巴管损伤;③术前禁食，胸导管内液体压力降低流量减少，术中损伤后少量乳糜液流出不易被发现;④胸导管解剖变异多，造成术中解剖损伤或结扎胸导管不完全［3］。

乳糜胸一旦发生，应积极治疗。对于乳糜液＜800 ml/d者，均可采取保守治疗，行患侧胸腔闭式引流保持引流通畅，维持机体内环境稳定，补充水、电解质、多种维生素和微量元素，予输血、白蛋白、血浆等支持治疗，进低脂高蛋白、高热量饮食，或高价静脉营养，酌情应用抗生素，预防胸腔内感染，应用生长抑素减少乳糜液产生，反复胸腔内注射粘连剂(高糖、红霉素、四环素、滑石粉等)促进胸膜粘连。在经临床保守治疗3～5 d后，若乳糜液量仍 ＞1 000 ml/d，应及时进行手术治疗［4］。符合下列情况之一者应行胸导管结扎术:①乳糜液量＞500 ml/d，连续5 d;②经1～2周保守治疗，乳糜液量不减少者;③出现严重代谢紊乱，诱发营养、免疫障碍;④胸膜腔分隔包裹，肺扩张明显受限，影响循环呼吸功能。笔者认为，无论乳糜胸发生在哪一侧胸腔，手术一律经原切口进入，以减少患者的创伤;术前2 h口服或胃管内注入高蛋白、高脂肪饮食，有助于术中发现胸导管瘘口，便于准确处理，防止二次手术失败。关于结扎方法，对于术中发现瘘口部位明确者，可在其远近两端双重结扎或缝扎;对于不能明确者，可采取局部结扎缝扎同时行膈上低位结扎胸导管;如食管癌术后时间较长，纵隔内粘连严重，胸导管位置不清，可将胸主动脉和奇静脉之间和脊柱前组织大块结扎。结扎时应注意以下几点:①单纯结扎或缝扎闭合瘘口术后有乳糜胸复发可能，因为结扎后可导致回流不畅，低位胸导管扩张、管内压力增大而自发破裂，应同时在膈上3～5cm行低位胸导管粗丝线结扎;②游离胸导管一定要连同周围组织，结扎时周围组织起垫片作用，结扎线不宜过细，结扎时不宜用力过猛，否则都易切割损伤胸导管，反而加重乳糜胸［5］;③结扎后仔细检查胸导管径路有无乳糜液渗漏，尤其是主动脉弓上下缘和胸顶部，对可疑之处进一步结扎或缝扎。局部结扎缝扎同时膈上低位结扎胸导管及其周围组织，操作简便，安全有效。本组11例均采用此法痊愈，可供参考。近年来电视胸腔镜的发展为乳糜胸的治疗提供了新方法，电视胸腔镜下行膈上胸导管主干结扎术可达到开胸手术的相同效果，并且电视胸腔镜还具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，易为患者及家属所接受［6，7］。

［1］Papp Z，Torok L.Anticonvulsant hypersensitivity syndrome［J］.Orv Hetil，2004，145(32):1665-1668.

［2］林涛.食管癌术后乳糜胸的诊断和治疗:附16例分析［J］.福建医药杂志，2007，29(1):61-62.

［3］朱勇，于海明，张宇，等.肺癌术后乳糜胸的治疗对策［J］.中国现代药物应用，2010，4(14):77-78.

［4］周谦让，王燕，张琮琮.胸部手术后并发乳糜胸14例诊治体会［J］.蚌埠医学院学报，2008，33(4):441-442.

［5］Fahmi H，Casselman FP，Mariani MA，et al.Currentmanagement of postoperative chylothorax［J］.Ann Thorac Surg，2001，71(2):448-450.

［6］郭金成，张利军，焦同立.胸腔镜手术治疗乳糜胸12例分析［J］.中国误诊学杂志，2009，9(11):1725-1726.

［7］朱岳华，叶欣.经胸腔镜治疗食管癌术后并发乳糜胸［J］.中国内镜杂志，2006，12(1):101-102.