肾错构瘤破裂出血的超声诊断

邓 青,赵 新

(1.南昌市卫生学校临床教研组,南昌330006;2.南昌市第一医院超声影像科,南昌330008)

肾错构瘤又称肾血管平滑肌脂肪瘤,是一种常见的肾脏良性肿瘤,由成熟的血管、平滑肌和脂肪交织构成。由于肾错构瘤组织中血管丰富,血管壁缺乏弹力组织,故此瘤容易发生内部出血[1],尤其是自发破裂出血,可引起严重的临床症状,如失血性休克等,若不及时治疗很可能危及患者生命。另外,肾错构瘤破裂出血的组成成分不同,造成超声图像各异,易引起超声诊断困难。本研究通过对13例肾错构瘤破裂出血患者的超声声像图表现进行回顾性分析,旨在提高超声科医生对本病的认识,为临床能够早期诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年8月至2010年8月在南昌市第一医院住院的肾错构瘤破裂出血患者13例,均经术中及术后病理证实为瘤体破裂出血。其中男4例,女9例,男女之比为1∶2.3,年龄19～65岁,平均43.6岁。肿瘤位于右侧7例,左侧5例,双侧1例(出血发生在右侧)。临床主要表现均为腰、腹部突发性疼痛,但均无明显外伤史。9例伴恶心、呕吐,5例伴面色苍白、出冷汗等失血性休克表现,3例伴发热,2例伴肉眼血尿。2例既往曾诊断为肾错构瘤,其中1例为双肾多发性错构瘤并伴有面部少量蝴蝶斑。

1.2 仪器及检查方法

采用美国ATL公司ATL HDI 3000或日本东芝公司TOSHIBA SSA-240彩色多普勒超声诊断仪。探头频率为2～4 MHz。患者取侧卧位、俯卧位及仰卧位,采用冠状切面、纵切面及横切面等多切面扫查双肾及肿块大小、形态、内部回声及与周边脏器情况,重点扫查肿块与肾脏的关系,并用彩色多普勒探查肾脏及肿块内血流情况。

2 结果

2.1 肾错构瘤破裂出血的超声图像表现

肿块的大小、形态与周边脏器的关系:肿块直径5.6～11.8 cm,肿块均向外突出,边界尚清晰。肿块的内部回声及血流:1)肾脏实质见较大的花斑样强回声团块,边界清楚,肿块部分凸向外,部分压迫相邻的肾实质。其内一层层高回声中间隔一层层低回声,呈“洋葱片”样。高回声为脂肪回声,低回声则为肿块内出血的表现。彩色多普勒示肿块内部无明显血流信号(封3图1)。2)肾区出现混合性团块,边界尚清,往往由于肿块体积较大,常压迫肾脏或推移肾脏,其内回声较杂乱,可见不规则片状低回声区,可有光带分隔,如出血为凝血块可为强回声(封3图2)。

2.2 肾错构瘤破裂出血的超声诊断结果

13例患者中,超声诊断7例(53.8%),其中瘤体内出血2例,瘤体向集合系统破裂出血2例,肿瘤向肾外破裂形成肾周或腹膜后血肿3例;误诊6例(46.2%),其中3例诊断为肾实质性占位(肾癌可能性大)伴肾周或腹膜后血肿,2例误诊为腹膜后囊实性肿块伴肾周血肿,1例误诊为畸胎瘤。

3 讨论

典型的肾错构瘤由血管、平滑肌及脂肪组织3种基本成分组成。肾错构瘤生长缓慢,早期多无症状,常在体检时偶然发现。肿瘤无出血时一般较小,约1.0～2.0 cm[2]。由于瘤内的脂肪组织构成众多的散射界面,超声图像一般表现为边界清晰的圆形强回声团块,回声衰减不明显。肾错构瘤具有外向性生长、血供丰富等特点。当表面血管受压致内压增高后,轻微外力或无外力作用下即会发生肾破裂。当肿瘤直径＞4.0 cm或形成动脉瘤时易破裂[3]。本研究结果显示,肾错构瘤破裂出血肿块直径为5.6～11.8 cm,证实了文献[3]这一观点。

肾错构瘤破裂出血后,超声表现各异,如肿块内含脂肪组织较多,并由于出血多种成分混合,肿块内呈强、低回声相间的层状结构,似“洋葱皮”状,诊断颇具特征。但在少数情况下,如肾错构瘤脂肪组织少、肿瘤内出血、感染等,可出现不典型表现,容易引起超声诊断因难,造成误诊。本组病例误诊率达46.2%。

肾错构瘤自发破裂出血可分为3种类型:1)瘤体内出血:此类型出血相对较少,临床表现为腰、腹部不适或胀痛,病情比较稳定。本组有2例。2)瘤体向集合系统破裂出血:此类型出血量多少不一,主要表现为肉眼血尿。本组有2例。3)肿瘤向肾外破裂形成肾周或腹膜后血肿:此类型出血量较多,多数表现为腰、腹部疼痛,甚至急腹症,少数病情凶险,腹腔大量积血甚至休克,应紧急处理。本组有3例。

肾错构瘤破裂出血与肾癌相鉴别:1)肾癌以男性患者多见,肾错构瘤及破裂出血以女性多见,且患者年龄较轻。2)肾错构瘤含有脂肪成分,超声图像以高回声为主;而肾癌不含脂肪成分[4]。3)肾癌出血多为晚期症状,一般情况较差,血尿多见,而自发性破裂出现血尿较少见。4)另有资料显示:错构瘤可以在肾内、外多中心发生或作为结节性硬化的一种表现,后者常伴有蝴蝶斑[5],这是支持肾错构瘤的有力依据。本组有1例。

当肾错构瘤破裂出血合并肾周血肿时,应与肾周脓肿相鉴别:1)肾周脓肿为感染性病灶,患者多有发热,白细胞升高。2)脓肿的声像图表现往往不规则,可呈多种形态。3)脓肿往往肾内无实质性占位病灶。

当肾错构瘤位于肾下极时,还应与卵巢畸胎瘤相鉴别:1)囊性畸胎瘤多位于子宫底部,常带蒂,当发生蒂扭转,则出现急腹症表现。2)如瘤体内既有脂肪组织,又充满乳头、毛发等结构,液体成分过少时,声像图上易误诊为实质性肿块,可结合妇科查体。

综上所述,超声诊断含有明确脂肪组织的肾错构瘤并不困难。但在肾错构瘤破裂出血时,脂肪组织受炎症、血肿、机化的影响不能表现出典型的错构瘤表现,导致诊断准确率偏低。随着超声科医生对肾错构瘤破裂出血认识的不断加深,超声技术的日益成熟,超声对肾错构瘤破裂出血的诊断的正确率会不断提高。

[1] 周永昌,郭万学.超声医学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,2000:1020.

[2] 刘平凌.肾错构瘤出血破裂的超声表现[J].临床超声医学杂志,2002,4(3):173-174.

[3] Yamakado K,Tanaka N,Nakagawa T,et al.Renal angiomyolipoma:relationships between tumor size,aneurysm formation,and rupture[J].Radiology,2002,225(1):78-82.

[4] 薛兆英,刘平,潘柏年,等.肾血管平滑肌脂肪瘤误诊原因及对策[J].中华泌尿外科杂志,1998,19(5):287-289.

[5] 江洪涛,陈昭典,沈周俊,等.肾错构瘤破裂出血的诊治:附10例报告[J].临床泌尿外科杂志,2000,15(8):347-348.