阿司匹林相关胃肠黏膜损伤72例分析

刘 艳

近年来，在我国心脑血管疾病发病呈显著增长趋势。阿司匹林在心脑血管疾病的一级和二级预防中均显示出卓越的作用，越来越多的人长期服用低剂量阿司匹林预防心脑血管疾病。长期使用阿司匹林可出现一些副反应，包括胃肠道、肾脏和心血管的并发症。其中以胃、十二指肠黏膜的损伤最为常见，可显著增加胃肠黏膜糜烂出血及溃疡的发生率，并有引发胃肠出血及穿孔的可能。现对2007年3月至2009年3月吕梁市离石区人民医院内科连续观察的72例阿司匹林相关胃肠黏膜损伤病例进行研究，以探讨阿司匹林相关胃肠黏膜损伤的内镜及临床特点以引起重视。

1 临床资料

72例阿司匹林相关胃肠黏膜损伤患者均排除其他原因所致的胃肠疾病。应用WG-88FD等内镜检查286例，对连续观察到的72例阿司匹林胃肠黏膜损伤患者进行分析。

2 结果

72例中男性51例，女性21例，年龄35～78岁，平均62.6岁，大于60岁者57例，占79.2%。患者服药时间为1个月～7年，其中60%的患者仅服用了低剂量阿司匹林(50～75 mg)。72例患者中，表现为出血糜烂性胃炎者46例，占63.9%;溃疡17例，占23.6%;溃疡并出血9例，占12.5%。在溃疡患者中，无临床症状者15例，占57.7%;仅表现为上腹疼痛不适等症状者5例，占19.2%;有吸烟(每天10支以上)、饮酒嗜好者(25mL/d，或者经常饮酒者)2例，占7.7%;9例溃疡并出血患者中，5例以黑便为首发症状，1例为呕血，其余3例则无任何症状，但内镜检查发现活动性出血病灶。

内镜诊断，溃疡患者中胃溃疡为17例，占65.4%;胃溃疡并出血7例，占77.8%。其中胃溃疡病灶11例发生在胃体，多发溃疡6例中3例病灶在胃。出血糜烂性胃炎中，以出血性胃炎为主30例，占65.2%;出血性胃炎的出血病灶发生在胃体以上者24例，占80%;26例溃疡患者中幽门螺杆菌感染阳性者17例，占65.4%。

3 讨论

阿司匹林对胃肠黏膜的损伤主要以出血糜烂性胃炎及消化性溃疡表现为主，本文资料显示72例患者有46例表现为出血糜烂性胃炎，17例表现为溃疡，9例表现为溃疡并出血。万军等[1]研究发现甾体药物相关胃黏膜损伤达46.5%。且相关胃肠黏膜损伤随年龄增加增多。本组72例患者中平均年龄62.6岁，大于60岁者占79.2%，因此临床中胃肠黏膜损伤服药史的询问必不可少，老年人尤其应注意询问服用阿司匹林的相关情况。

阿司匹林属NSAIDS中的一种，其对胃肠黏膜的损伤，目前认为抑制环氧化酶(COX)是导致胃肠道损害的重要机制，另外抑制一氧化氮以及直接刺激胃肠道黏膜、抗血小板聚集效应等都是造成黏膜损伤的原因。阿司匹林在我国主要用于心脑血管疾病的预防和治疗，临床研究表明[2]，长期使用阿司匹林，尽管使用较小剂量(25～50 mg/d)，仍会明显增加其对胃肠黏膜损伤的风险。

近年来，临床医生对阿司匹林相关胃肠黏膜损伤已提高了警惕，但其预防仍不理想，其中重要原因之一是未能早期发现。约有10%左右的服用阿司匹林患者可出现恶心、呕吐、嗳气、饱胀感等消化道症状，但它与内镜表现为溃疡及严重并发症之间无明确关系。在内镜有异常发现的患者中，仅有极少一部分患者出现消化不良症状，而已有溃疡的患者中不足30%的出现消化不良症状，而内镜下胃肠黏膜损伤已出现糜烂溃疡甚至出血的患者，相当一部分无相应临床表现，本组溃疡患者中无症状者高达57.7%。这可能是阿司匹林在损伤胃肠黏膜的同时，诱导了局部和全身的痛觉丧失，从而掩盖了临床症状。因此，临床医生和患者很难通过简单的消化道症状判断是否出现了阿司匹林相关胃肠黏膜损伤。在阿司匹林相关的9例溃疡合并出血患者中，5例以黑便为首发症状，1例呕血，其余3例无症状但内镜下可见活动性出血病灶，提示其并发症较为隐敝，故应警惕这种“无痛性溃疡”的危险性。因此，对于长期服用阿司匹林的患者，特别是老年患者，应定期检查大便潜血、血常规及行内镜检查，而对于临床上消化性溃疡的患者应常规询问服药史。

阿司匹林相关的溃疡、出血等并发症，症状往往不典型，无节律性，与一般消化性溃疡相比有如下特点:胃溃疡多于十二指肠溃疡，且胃体部溃疡较其他部位多见，老年男性多见，与文献报道[2]的胃溃疡发生在胃窦部结果不太一致。且胃溃疡并出血患者明显增多，阿司匹林相关胃黏膜损伤以出血性胃炎居多，本组出血性胃炎占65.2%，出血性胃炎的出血病灶发生在胃体以上者占80%，提示与胃体部易发生溃疡有关，与胃体部溃疡较其他部位多见相符合。

虽然阿司匹林能增加胃肠黏膜损伤的风险。但并非所有使用者有相同风险。其往往与使用阿司匹林的剂量、时间和使用者的年龄呈正相关。同时下列因素也会增加其风险:有消化性溃疡病史及其他基础疾病，同时使用糖皮质激素类药物及抗血小板药物者、吸烟、饮酒者等。询问本组患者多有以下服药史:空腹服药，药物剂量大，同时合并使用另一种NSAIDS药物。

目前，防治阿司匹林相关胃肠黏膜损伤的药物有3类:米索前列醇类、质子泵抑制剂(PPI)及H2受体阻滞剂。米索前列醇能有效预防胃肠黏膜溃疡发生，但其胃肠道副反应较重，患者难以耐受;H2受体阻滞剂能有效预防十二指肠溃疡发生，对胃溃疡无明显减少;而PPI对胃肠溃疡均有预防作用且副反应少。因此3类药物中PPI疗效突出。同时应注意指导患者正确用药。

在服用阿司匹林发生溃疡的患者中，幽门螺杆菌阳性发生消化性溃疡及出血者占65.4%，表明幽门螺杆菌感染是增加阿司匹林相关胃肠黏膜损伤的又一危险因素。因此在防治中根除幽门螺杆菌感染可减少阿司匹林胃肠黏膜损伤风险。

[1] 万 军，张子其.连续观察内镜下胃肠粘膜损伤200例科临床分析，中国实用内科杂志，2004，24(4):219-220.

[2] 邵 勇，王孟薇.小剂量阿司匹林与老年人消化性溃疡并发出血的危险性[J].中华老年医学杂志，1977，17(3):135-137