DSA及CEUS评价颈动脉狭窄程度的探讨

彭 松，于德玲，梁 琪，何 炜

（中南大学湘雅三医院放射科，湖南 长沙 410013）

颈动脉狭窄的确诊以往有赖于数字减影血管造影(DSA)这一金标准，但DSA具有创伤性，且偶可出现粥样硬化斑块和(或)血栓脱落、动脉痉挛等并发症，因此近年发展迅速的无创性检查越来越受到人们的青睐[1-2]。利用低机械指数的灰阶超声造影(CEUS)可明显提高周围血管流道的直观性，无溢出伪差，造影效果可与DSA性媲美，使血管病变的显示更加清晰，尤其是位置较深的、不完全的血管阻塞等，能大大降低常规超声诊断的假阳性和假阴性，提高诊断可靠性。本研究主要探讨经DSA及CEUS评估颈动脉狭窄的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

病例来源于我院临床怀疑为颈动脉狭窄的患者，先后行常规超声、CEUS和DSA检查，选取资料完整且经DSA证实为颅外段颈动脉狭窄的151例患者纳入本研究，其中男117例，女34例，年龄39～88 岁,平均(65.1±11.9)岁。

1.2 仪器与方法

采用Acuson Sequioa 512彩色多普勒超声诊断仪，浅表探头，频率6～13 MHz，配备有造影成像软件。采用意大利Bracco公司生产的SonoVue(惰性气体六氟化硫冻干粉剂)，使用时加入5 mL 0.9%氯化钠溶液，用力振荡数秒，直至冻干物形成均匀的微泡溶液，每次使用剂量为2.4 mL(浓度5 mg/mL)，经受检者肘静脉团注，继而注射5 mL生理盐水冲管。首先行常规超声观测双侧颅外段颈动脉是否合并斑块及其大小、回声、形态，初步判断狭窄或闭塞的有无及部位。然后启动CPS，机械指数设定为0.10～0.20。团注造影剂后实时观察颈动脉长轴切面增强显像，重点检查狭窄部位，再以横切面顺序全程扫查。在磁光盘同步存储影像。所有患者均采用股动脉插管逆行造影法，数字减影机(Siemens)从多角度(正位、斜位、侧位)显示双侧颈动脉,范围包括颈总动脉起始至颈内动脉虹吸段,以此作为颈动脉狭窄判断的金标准。工作站同步存储影像。

颈动脉狭窄程度的分级标准[3]：①小于69%为轻中度狭窄；②70%～99%为重度狭窄；③100%为完全闭塞。

1.3 统计学分析

采用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析。计量资料用mean±SD表示，计数资料采用卡方检验，组间相关性采用直线相关分析。

2 结果

本组患者经DSA确诊存在颅外段颈动脉轻中度狭窄87例，共113条(颈总动脉46条，颈内动脉53条，颈外动脉14条)；重度狭窄52例，共65条(颈内动脉56条，颈总动脉9条)；完全闭塞14例，共14条(均为颈内动脉)。

本组患者179条狭窄血管中，常规超声可以计算其中127条的狭窄率，52条无法计算，导致的原因有：①33条因颈部软组织较厚、血管位置深在、声衰减和混响伪像使二维声像图对狭窄处内膜面和(或)中膜-外膜界面显示不清晰，仅能凭借异常的多普勒超声显像而间接诊断为狭窄，无法准确测量；②19条因环状硬斑或位于前外侧壁的硬斑致使其后方回声失落，管腔显示不清。

本组患者所有狭窄血管均能由CEUS检出，对其中168条狭窄处内膜面和中膜-外膜界面清晰显示，可计算出狭窄率，包括42条常规超声不能计算狭窄率的血管，明显改善了对血管腔和管壁的显像。尚有10条病变血管仍然无法计算狭窄率，原因均为环状硬斑或位于前外侧壁的大块硬斑阻挡声波穿透而导致后方结构显示不清，而另4条常规超声不能判断狭窄程度的伴前外侧壁较小硬斑血管经CEUS使得管腔显像清楚。

CEUS和DSA对共同检出的168条血管狭窄率计算值呈显著线性正相关 (r=0.929,P＜0.001)，常规超声和DSA对共同检出的127条血管狭窄率计算值呈线性正相关(r=0.780,P＜0.05)。

3 讨论

以往的颈动脉检查主要依赖动脉导管造影，它显示血管管腔,而不能看到管壁，且少数病例会有合并症。近年来，无创或微创影像学检查技术迅速发展，如超声、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)等开创了颈部血管检查的新方法。它不需颈动脉导管插管，避免了不必要的合并症。能清楚显示颈动脉管腔和管壁的病变。有利于血管病变的早期发现和准确的诊断。对于治疗方式的选择和术后随访做出很大贡献。而CEUS更具有简便、经济、无放射损伤、敏感等优点[3]。

本研究利用SonoVue和CPS成像技术对颅外段颈动脉进行二次谐波显像，结果显示CEUS对不同程度狭窄处管腔的显像清晰度均优于常规超声，分析其原因：①患者颈部软组织较厚、血管位置深在、声衰减和混响伪像使二维声像图对狭窄处难以准确分辨狭窄处的内膜面，有的仅能凭借异常的彩色多普勒超声显像而间接诊断为狭窄，而多普勒超声显像对血管的分辨力较差，部分可出现“彩色溢出”伪像，即表现为彩色血流信号较实际的血管宽度为宽，还有部分狭窄管腔内多普勒信号十分微弱，无法行彩色血流显像，因此也就无法准确判断内膜面[4]；②血管周围组织的谐波信号弱，而造影剂微泡的谐波信号强，CEUS利用二次谐波信号成像可以非常显著的提高血管腔同周围组织的信噪比，更加敏感地检测造影剂微泡的存在，微泡在管腔内呈密集流动的点状高回声，回声强度及其流动的特性使得管腔轮廓、内膜更为清楚地显示，对管径的测量非常准确、重复性好，对软斑、部分硬斑所致的不规则狭窄及多处狭窄，CEUS都能清楚显示管腔。

本研究中还发现CEUS可以清晰的显示颅外段颈动脉的中膜－外膜界面，声像图表现为血管壁中膜低回声带或斑块回声之外的高回声增强带，与管腔中线平行，识别这一结构有助于准确的分析及测量管腔原始内径，尤其是在双侧对应血管全程均存在不同程度的狭窄情况下。颅外段颈动脉管壁分为内膜、中膜和外膜三层，内膜薄而光滑，由内皮、内皮下层和内弹力层组成；中膜较厚，主要由环形或螺旋形排列的平滑肌构成，中间夹以弹性纤维等结缔组织成分，中膜对于血管的收缩和弹性具有重要意义；外膜与中膜厚度大体相当，主要由结缔组织组成。外膜中分布有一些滋养管壁的小动脉，称营养血管，这些血管在外膜内分支成密集的毛细血管网主要滋养外膜，由此毛细血管网发出稀疏的微动脉营养靠近外膜的大部分中膜，而内膜和靠近内膜的中膜是无血管区，其营养由管腔内血液直接渗透供给。根据颈动脉壁血液滋养的组织学特征，本研究分析认为注射SonoVue后，微泡主要分布在整个外膜层，而中膜内很少，因此CEUS可以清晰的显示中膜－外膜界面；而本组中部分斑块内出现了点、线状高回声增强，原因是有微泡进入到斑块内较为粗大的病理性新生血管，但因为同进入到外膜内滋养毛细血管网的微泡数量相比甚少，所以造影声像图仍然能够清晰的勾勒出中膜－外膜界面。

本研究结果显示CEUS对不同程度狭窄颅外段颈动脉狭窄分级的判断符合率均高于常规超声，且与DSA的判断结果呈显著正相关，优于常规超声。本研究中CEUS改善了部分硬斑后的管腔显像，但仍有其不足之处：①对某些高位骑跨型颈动脉球的患者,用CEUS检查有困难；②对于高度狭窄的颈动脉,CEUS检查常不能区分出是慢血流还是阻塞,可能夸大狭窄程度,呈假阳性；③超声的图像与CTA和MRA比较,空间分辨率和对比分辨率仍然有限度；④常规的超声检查尚不能提供三维图像；⑤超声图像的显示和判断与操作者技巧有关。

综上所述，CEUS能够较为准确、无创的评估颅外段颈动脉狭窄，优于常规超声，且与DSA相关性较高，有望成为临床无创性评估颅外段颈动脉狭窄的新的影像学手段，但尚不能完全取代其他的影像学检查方法。

[1]Oliviero U,Orefice G,Coppola G,et al.Carotid atherosclerosis and ischemic stroke in young patients[J].Int Angio,2002,21(2):117-122.

[2]Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis:final results of the MRC European Carotid Surgery Trial(ECST)[J].Lancet,1998,351(9113):1379-1387.

[3]Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators[J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[4]Carpenter JP,Lexa FJ,Davis JT.Determination of duplex Doppler ultrasound criteria appropriate to the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial[J].Stroke,1996,27(4):695-699.