老年高血压危象的急救体会

邱男

（贵州省人民医院 贵阳550002）

在急救工作中，常常会遇到一些血压突然显著或急剧升高，伴有心、脑、肾等靶器官的急性损害，称为高血压危象[1]。老年高血压患者血压波动性大，在环境因素轻度变化的影响下血压会急骤升高，极易引发心脑血管事件。及时救治老年高血压危象患者可挽救生命，降低心脑血管病的死亡率和致残率。我科2008～2010年对124例老年高血压危象患者进行急救，现分析报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 124例中男73例，女51例，年龄65～88 岁，就诊时血压 （200±60）/（120±20）mmHg，常见诱因包括情绪激动、劳累、停用降压药物、气候变化等。其中伴有陈旧性心肌梗死11例，伴脑出血、脑梗死后遗症9例。临床表现有：头昏、头痛、眩晕、恶心、呕吐、视物模糊、心悸、胸闷、呼吸困难、多汗、胸痛、手足发麻、肢体偏瘫、失语等。

1.2 诊断 接诊严重高血压患者后，仔细询问病史和体格检查，尽快鉴别高血压急症和高血压次急症。询问高血压病史、用药情况及有无其他心脑血管疾病或肾脏疾病。测量血压，仔细检查心血管系统（心电图、超声心动图）、眼底和神经系统（头颅CT），血化验检查（血常规、血生化、超敏肌钙蛋白T），有2例患者出现激烈胸腹痛，急诊行胸腹部增强CT及血管成形术，了解器官损害程度。

1.3 治疗原则 单纯血压很高，没有症状也没有靶器官急性或进行性损害证据的慢性高血压患者，以及因为疼痛、紧张、焦虑等因素导致血压进一步增高的慢性高血压患者为高血压次急症，使用快速起效的口服降压药物，逐渐降低血压水平。应用的药物有卡托普利、美托洛尔、尼莫地平、呋塞米片等，必要时静脉应用降压药物。

高血压急症患者血压很高，收缩压＞210 mmHg或舒张压＞130 mmHg，关键是有靶器官损害。高血压急症患者立即转入急诊监护病房，快速建立静脉通道，使用静脉降压药物，上氧，心电监护，监测血压、心率，注意神志、瞳孔、尿量和生命体征变化。降压的目标是渐进地将血压调控到不太高水平，最大程度地防止或减轻靶器官损害。初始阶段目标是在30～60 min内将平均动脉压降低到110～115 mmHg，或将舒张压降低到100～110 mmHg。如果患者能够耐受这种水平的血压，临床情况稳定，则在随后24 h内逐步将血压降至正常。如伴有其他急症如主动脉夹层、心肌梗死或心力衰竭，或收缩压＞220 mmHg、舒张压＞120 mmHg，或平均动脉压＞130 mmHg，在考虑溶栓治疗的情况下可降压治疗，治疗24 h内降压不超过20%；脑出血病人在收缩压＞200 mmHg或者舒张压＞120 mmHg时开始小心使用降压药物[2]，不用任何血管扩张剂以防加重脑水肿颅内高压致脑疝压迫脑干，在6～12 h内逐步下降，不大于25%，血压过低会引起同侧或对侧缺血性脑梗死。蛛网膜下腔出血常因脑动脉瘤破裂所致，最初应用尼莫地平降低迟发性神经功能损伤的发生率，保护脑血管痉挛引起的脑缺血，尼莫地平静脉注射或用胃管口服（每4小时服60 mg），共21 d，血压控制不满意时加用拉贝洛尔。在急性脑血管病人使用甘露醇脱水之前了解心脏和肾脏功能，使用袢利尿剂，经以上积极处理血压仍然维持不能耐受的高水平才考虑使用降压药物。急性左心衰竭选用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔联合袢利尿剂。急性冠脉综合征选用硝酸甘油、拉贝洛尔和艾司洛尔尽快将血压降至正常，尽快开通病变的血管；急性肾功能衰竭选用袢利尿剂可联合硝酸酯类药物；嗜咯细胞瘤高血压危象选用酚妥拉明、拉贝洛尔等药物降压并降至正常。主动脉夹层选用β受体阻滞剂加血管扩张剂，可用硝普钠、美托洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔等[3]，使患者血压平稳地降至正常偏低水平。治疗过程中同时积极治疗原发病，去除诱因，定期采血监测内环境，注意水电解质酸碱平衡，查肝肾功能，观察神经系统的症状和体征，降压过程中严密观察靶器官功能状况。

1.4 结果 124例老年高血压患者中23例口服降压药物血压平稳下降，症状缓解，门诊治疗。其余患者经静脉降压血压有效降低，收入各相关科室进一步治疗。

2 讨论

正常情况下，血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流（心、脑、肾等），当平均动脉压（MAP）低于60 mmHg或高达120 mmHg，脑血管量可被调节在正常范围内。然而，在慢性高血压患者，自动调节的下限可上升至MAP 100～120 mmHg，高限可达150～160 mmHg，这个范围称为自动调节阀[4]。一旦血压升高突破自动调节阀高限则会导致脑血管过度灌注，出现脑水肿；若血压下降到自动调节阀下限以下，就会出现灌注不足。老年高血压患者其自动调节功能受到损害，易出现体位性低血压及餐后低血压[5]。因此，对老年高血压危象患者降压应缓慢，宜选用作用温和、副作用小、服用方便的长效制剂，主要针对收缩压，应使收缩压≤150 mmHg，伴糖尿病、左心功能不全或肾功能损害时收缩压还要降低，但舒张压要稳定在60～70 mmHg。对伴有颈动脉窄的老年高血压危象患者，颈动脉的压力感受器已不敏感，降压治疗中必须注意体位性低血压问题，抗交感药和α受体阻滞剂易导致体位性低血压，用药初期就可能出现。

老年高血压危象降压治疗原则上初始剂量应比年轻人要低，老年人个体差异很大，由于肝肾功能减退代谢较慢，在治疗用药时应逐个按反应调整用量及降压药物的组合。根据降压治疗的急迫程度将老年高血压危象分为高血压急症和高血压次急症两大类，分类有利于临床医师判断患者的临床危险程度及预后，为科学用药提供理论依据，根据不同临床情况和脏器功能状况制定血压控制目标和用药方案，迅速将血压降至目标范围并保护靶器官功能，其中保护重要脏器功能是高血压急症治疗的核心部分。而对于患者伴有的既往合并症及其慢性靶器官损害的情况，是实施个体化血压调控应该考虑的因素。

[1]曹晓琳.老年高血压病的诊治体会[J].实用中西医结合临床,2007,7(5):59

[2]郭树彬,于学忠.高血压急症的处理及靶器官保护策略[J].中国急救医学,2009,29(1):76-79

[3]王维慧.高血压危象合并中枢神经系统急症的血压控制[J].全科护理,2008,6(32):2 966

[4]张文武.高血压急症的诊断和治疗[J].中国急诊医学杂志,2007,16(10):1 118-1 120

[5]钟华琦.老年原发性高血压患者动态血压分析[J].实用全科医学,2006,4(5):526