胆囊切除术致医源性胆道损伤6例临床分析

汤正邦 张智勇 张艳

（江西省余干县人民医院 余干335100）

继传统开腹胆囊切除术（CC）后，由于小切口胆囊切除术（MC）、腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快、无碍美观等特点[1]，普遍符合患者的心理要求，故MC、LC在基层医院得到了开展和普及。我院90年代后期先后引进开展了MC和LC，但是医源性胆道损伤的发生率有增加趋势。1999年1月～2009年10月我科共收治胆囊切除致医源性胆道损伤6例，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组6例均为急慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉病例，男2例，女4例，均行胆囊切除术。其中CC 1例，MC 2例，LC 3例；1例为胆囊颈部结石嵌顿、颈部坏疽急诊行CC术，余择期行MC或LC术；胆道损伤类型：肝（胆）总管横断2例，右侧（副）肝管横断2例，肝（胆）总管部分夹闭1例，肝（胆）总管侧壁灼伤1例；胆道损伤后主要临床表现：梗阻性黄疸2例，胆漏3例；术中发现2例，术后证实4例。

1.2 治疗 （1）急诊手术术后第2天出现胆漏、胆汁性腹膜炎，即行开腹探查术，术中证实胆囊管结扎线滑脱，行T管引流术。（2）行MC时胆囊三角炎性粘连、解剖欠清、麻醉效果欠佳，过分牵拉胆囊致胆总管成角，而误认为胆囊管被切断，术中发现立即行CC术，行胆总管端侧吻合，内置12#小儿T管。（3）行MC时胆囊管开口于右肝管，右肝管被误切断，术中发现立即行CC术，行右肝管、胆总管端侧整形吻合+T管引流术，术后1年出现黄疸，PTC证实胆道狭窄，行肝门胆管-空肠Roux-en-Y型吻合术。（4）择期LC时，术后第2天出现腹痛，B超提示肝下积液，穿刺证实胆漏，急诊开腹探查，证实为右侧副肝管开口位置过低，LC术中误认为胆囊动脉而电凝切断；行重新结扎、腹腔引流术。（5）择期LC时，术后半个月出现黄疸，PTC证实为胆道狭窄，行探查术，术中证实钛夹夹闭部分胆总管，行肝（胆）管-空肠Roux-en-Y型吻合术。（6）择期LC时，术后第4天出现胆漏，急诊开腹探查，证实肝总管（非胆囊管开口处）穿孔，回忆LC术中时由于胆囊床出血，电凝胆囊床止血时不慎灼伤肝总管，行T管引流术，术后1年出现黄疸，PTC证实胆道狭窄，行胆管-空肠Roux-en-Y型吻合术。

1.3 随访 术后行Roux-en-Y型吻合术3例随访1～3年，偶有胆管炎发作2例，1例无症状。

2 讨论

医源性胆道损伤的处理一直是腹部外科难题之一，且修复以后再狭窄率很高；随着基层医院胆道手术的开展、MC和LC的应用，胆道损伤的发生有增加趋势。因而探讨胆管损伤的原因、损伤后的处理具有重要的意义。

2.1 胆管损伤的原因 导致胆管损伤的具体原因，Johnson概括为三点，即危险的病理、危险的解剖和危险的手术。

2.1.1 病理因素 胆囊炎的病理变化导致组织充血、水肿、粘连致解剖关系难于辨认，均增加了手术难度和胆道损伤的可能性，本组急诊手术及1例MC即是。

2.1.2 解剖学变异 胆道解剖变异多见，且术前一般均无法得悉，全依靠术中仔细解剖。常见的胆囊管开口位置变异、低位开口的右侧副肝管、肝血管走行变异均可导致胆道损伤。本组6例中，1例胆囊管直接开口于右肝管，1例右侧副肝管开口位置过低。

2.1.3 手术条件、麻醉效果和术者的责任心 作为手术医生，术前应根据患者的具体情况，同时结合本院的手术设备和术者的技能，还有术前检查情况等，严格掌握LC和MC的手术适应证，制订出合理的手术预案，并在术中进一步决定手术的实施方案，这样才能减少或避免医源性胆道损伤的发生。所以外科医生不仅要具有高超的医疗技术，而且还应具备崇高的医德和高度的责任感。本组2例与此有关。近年来LC造成胆管损伤的病例增加，且大多有灼伤-坏死-穿孔-胆漏-腹膜炎缓慢而隐蔽的过程顺序，使得诊断和处理较为困难；本组1例术后发现胆漏，虽经开腹引流，但最终发生严重的胆道狭窄，值得重视。

2.2 预防 首先应重视每一例胆囊切除术，充分认识到其潜在的危险性，熟悉胆道系统的解剖和变异，严格掌握MC和LC的手术指征，必要时应及时扩大手术切口或果断中转开腹；术中应仔细解剖胆囊三角，确认胆囊管、胆囊动脉、肝总管、胆总管的相互关系，时刻警惕胆道损伤的可能性；对粘连严重、切除困难者，可行胆囊造瘘或胆囊大部切除，残留胆囊壁用高频电刀烧灼破坏其黏膜的分泌功能[2]；手术结束时放置引流，可减轻胆汁对胆管壁的瘢痕化作用，并有助于早期发现。

[1]黄志强.胆道外科的现状与未来[J].中国实用外科杂志,1999,19(1):18

[2]时吉庆,晏银模,罗伟,等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹17例分析[J].肝胆外科杂志,1998,6(2):97