重症急性胰腺炎48例临床分析

余庆文

(云南省宣威市第一人民医院外一科,宣威655400)

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是外科常见的急腹症,来势较凶险,早期可表现为休克、多器官功能不全(MODS),严重者引起多器官衰竭(MOF)。由于近10余年来重症急性胰腺炎(SAP)对其发病机制及病理演变过程的进一步深入了解,影像学诊断技术的进步,监测手段、抗生素及新抑酶剂的发展,使SAP的治疗对策上有了概念的更新,已经初步形成了公认的较为规范化的治疗程序,SAP的治愈率也有了明显的提高。我院自2005年1月～2010年12月共收治SAP 48例,报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我院2005年1月～2010年12月共收治SAP 48例。其中男性 28例、女性20例,年龄18～ 74岁;发病时间:5 h～3 d,平均1.6 d。合并胆总管结石梗阻10例,腹痛前有饮酒及暴饮暴食史18例,无明显诱因20例。本组均出现中等量以上腹水,合并胸腔积液8例,糖尿病合并冠心病4例。全部病例均根据临床症状、体征、生化检查、腹腔穿刺及B超、腹部CT检查确诊为SAP。

1.2 治疗方法

经体液复苏、抗休克治疗、维持水及电解质平衡的治疗,给予镇静、解痉、止痛等对症处理;常规监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度;禁食、持续鼻胃管减压治疗;全肠外营养(TPN)支持;记录24h出入量;应用广谱抗生素预防或治疗感染;合并胆道梗阻20例,均急诊行胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流、胰腺坏死组织清除、小网膜胰腺区引流术。治疗合并症,患者肛门排气通便后逐渐恢复饮食。在治疗过程中,监测血和尿淀粉酶、肝肾功能、电解质,腹部CT检查了解胰腺影像学改变。

2 结果

本组患者住院11～46d,因合并糖尿病并高血压死亡2例。治疗结果:痊愈44例(91.6)%,有效2例(4.2%),死亡2例(4.2%),总有效率96.8%。

3 讨论

3.1 目前公认的重症急性胰腺炎(SAP)早期以非手术治疗为主[1]。但是,经积极治疗而病情仍不断加重时,则需采取早期手术治疗。我们对非胆源性的SAP及胆源性但不伴胆道梗阻的SAP采取了积极综合措施的非手术治疗。

3.1.1 禁食、禁饮、持续胃肠减压 食物促进胃十二指肠分泌,刺激胰腺外分泌增加,因而发病初期应完全禁食禁饮,待病情缓解后,方可适用少量米汤或者蔬菜汤,数日后再逐渐增加碳水化合物浓度及量,通常轻型可禁食4～5d,重症则根据病情需要禁食2～3周。持续胃肠减压则对减少胰腺分泌、缓解腹胀有一定作用,通常需要持续5～7d。

3.1.2 积极抗休克、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡SAP又名“内科灼伤”,发病后大量体液渗至腹膜后间隙及腹腔内,同时频繁呕吐,肠麻痹,胃肠道内大量液体积聚,因而有效循环血量骤减。此时应根据抢救低血容量性休克的原则快速扩容,同时应及时补充血浆、全血、白蛋白等胶体溶液,并根据血电解质及酸碱度测定情况及时补充电解质及纠正酸碱平衡。早期治疗中,保证良好的循环机能非常重要,因循环衰竭常为早期死亡的重要原因,循环衰竭的抢救不力,常诱发随之而来的呼衰、肾衰、弥漫性血管内出血(DIC)甚至多器官衰竭。

3.1.3 使用5-Fu、甲氰咪胍、生长抑素等抑制胃酸及胰液分泌 ①5-Fu1.5g溶于5g葡萄糖液500ml静液,1次/d,用5～7d。70年代此方法开始应用于SAP的治疗,认为可以抑制胰蛋白酶的合成。我院临床亦证明可有助于血尿淀粉酶下降及症状的缓解。②甲氰咪胍或雷尼替丁可抑制胃酸的分泌,从而减少胰腺外分泌,明显优于阿托品或654-2的作用,由于后者导致口干及心率加快,目前已摒弃不用,甲氰咪胍尚有预防应激性溃疡发生的作用,因而我院目前常规应用 1～2周。③生长抑素(somatostatin)对SAP的治疗效果已经得到肯定,其作用机制包括:抑制抑酶分泌;刺激肝脏网状系统从而减少内毒素血症;抑制血小板活化因子释放;对胰腺的细胞有保护作用。

3.1.4 预防抗生素的使用 胰腺坏死后通常2～3周发生感染,且多系肠道细菌通过病变的肠黏膜发生细菌易位所致,研究证明2、3代头孢及甲硝易于通过“血胰屏障”,在胰腺组织中达到较高浓度,因而可首选甲硝唑头孢唑肟,或头孢噻肟进行预防。一旦证实感染则可改用环丙沙星、氧氟沙星等。

3.1.5 中药辅助治疗 采用复方丹参注射液30～40ml静滴,3次/d;生脉注射液20mL静滴,3次/d,可改善胰腺微循环。柴岑承气汤由胃管灌入导致泻下,对减轻腹胀及改善全身中毒症状有明显作用。

3.1.6 内镜鼻胆管引流(ENBD) 采用纤维十二指肠镜,将内径1mm的塑料导管插入胆管内5cm～10cm,然后退出十二指肠,留置导管从外鼻道引出,从而达到引流胆汁的目的。此法可解除Oddi括约肌痉挛或狭窄,减少返流入胰管的胆汁,尚有可能推开嵌顿于共同通道的小结石,从而通畅胰液引流,可能对缓解SAP及预防AP加重有一定的价值。

3.1.7 重要脏器功能的监测 SAP应置于ICU中进行严密观察,一旦出现脏器功能不足应及时处理,早期应特别注意休克,DIC的防治,及时纠正缺氧及酸碱失衡,补充血容量。晚期应特别注意急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及肾衰的防治,必要时进行气管切开人工呼吸、血液透析等。

2 对有手术指征者应及时手术治疗

手术指征包括:①胆源性伴胆道梗阻的SAP,应及早手术。②非手术治疗无效的SAP,经24h～48 h的非手术治疗仍不能控制病情,则应及时考虑手术治疗。③胰腺和胰周感染亦非手术的绝对指征,本组5例胰周感染经非手术治疗治愈。对非手术治疗效果不理想,但病情相对稳定的胰腺和胰周感染者,最好3周后待感染局限或脓肿形成再手术。若病情不能控制,则应及时手术。一味追求非手术治疗,则会导致那些需要手术的病例失去治愈机会[3]。若不准确把握手术时机,将会导致各种严重并发症的产生,甚至引起病人死亡。

[1]袁祖荣,陈尔真,瞿洪平,等.重症急性胰腺炎早期手术指征探讨.中国实用外科杂志,1999,19(9):538.

[2]中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科杂志,1997,35(12):773.

[3]张太平,赵玉沛,王莉.第七届全国胰腺外科学术研讨会纪要.中华外科杂志,1999,37(3):149.