1例糖尿病肾病突发昏迷及反复心搏骤停的急救护理

王位琼

随着急诊医疗体系的不断健全,医疗技术的不断提高,医疗设施的不断完备,心肺复苏的成功率有所提高,然而,脑复苏的成功率却不尽人意。我科近期成功抢救了1例突发昏迷反复心搏骤停的糖尿病病人。现将急救护理介绍如下。

1 病例介绍

病人,男,71岁,患有糖尿病近30年,慢性肾功能不全近10年,2009年2月24日18:00左右开始活动障碍,20:00左右意识不清,呼叫“120”出车。到达现场时病人处于昏迷状态,心电图示心律不齐、窦性心动过缓。给予病人高流量吸氧,予测量指尖微量血糖示10.9 mmol/L,安置心电监护仪器,开通静脉通道后推车送回急诊科。回科后病人心率一直偏慢,予阿托品静脉输注,效果差,22:30开始反复出现心室颤动 3次,予除颤,同时使用阿托品、肾上腺素、胺碘酮,病人成功转为窦性心律。病人呼吸情况差,23:55气管插管接呼吸机辅助呼吸,模式为A/C模式。急查血气分析示pH<6.8,血钾为7.9 mmol/L,遂予5%葡萄糖40 mL加胰岛素4 U静脉注射,5%碳酸氢钠50 mL静脉注射。2月25日00:08左右心搏骤停,予胸外心脏按压,并予肾上腺素1 mg、生理盐水加去甲肾上腺素2 mg、阿托品 1 mg、葡萄糖酸钙30 mL加5%葡萄糖40 mL加胰岛素4 U分别静脉注射,00:30左右病人逐渐恢复自主心律。生化结果示:血钾8.4 mmol/L,血钠 148 mmol/L,血肌酐 1 758 μ mol/L,尿素氮 45.5 mmol/L等肾功能不全征象,遂于02:00开始持续床边血液透析,持续32 h。随后 2月 28日、2月 30日 、3月 1日、3月2日、3月5日病人均接受床边血液透析治疗。留观期间,病人血糖及血压均不稳定,给予降糖治疗及调节血压,出现应激性溃疡,给予止血、护胃等处理,并出现癫痫1次,心力衰竭1次,均抢救成功。病人2月26日15:00意识转清,呼吸机模式由A/C改为同步间歇指令性通气(SIMV)。2月27日00:00后间断停机,3月4日08:00后完全脱机,血糖、血压、血氧饱和度均稳定。3 d后于3月8日11:00转下级医院进行康复治疗。

2 急救护理

2.1 现场救治及转运护理

2.1.1 协助鉴别病因 结合病人的病史,首先测量指尖微量血糖以判断是否为低血糖昏迷;通过呼叫病人、按压眶上神经、瞳孔对光反射试验初步判断病人的意识障碍程度;观察瞳孔大小、两边是否等大以判断有无发生脑血管意外;开通静脉通道时留取血液标本以备回院检查,为病情判断节省时间。

2.1.2 监测病情 测量病人的血压、呼吸、心率、心律、心电情况等,病人心率慢伴心律不齐,予安置心电监护仪持续监护。

2.1.3 做好抢救准备 以静脉留置针开通静脉通道,为院前抢救用药做好准备;同时给予病人吸氧;将可能使用到的抢救仪器如呼吸囊、气管插管用物、除颤仪器等于备用状态;电话联络院内医务人员,以便作好院内人员及抢救物品的准备。

2.1.4 转运途中护理 由于未排除脑血管意外,需与担架员及司机沟通,搬运病人及开车时更加注意轻慢;途中做好昏迷病人护理,启动负压吸引器,及时清理病人呼吸道,防止误吸;密切观察病人的呼吸、瞳孔变化,通过心电监护仪器监护病人的心电变化。

2.2 院内急救护理

2.2.1 抢救物品的管理 病人回院后安置于抢救室。抢救室内物品根据抢救需要配备,包括气管插管箱、吸痰装置及用物、呼吸机、监护仪、除颤仪、开通静脉用物、留置胃管及尿管用物、各种抢救药物、配制药物操作台。涉及呼吸道管理的用物摆放在病人头部物品柜;涉及循环系统支持的抢救用物摆放在病人躯干边的物品柜内;其余物品放置于脚位的物品柜,抢救物品根据抢救人员的站位合理放置,方便抢救使用。抢救物品保证一定的基数,每日由专门护士清点保管,保证其处于完好备用的状态。设置除颤仪默认首次能量选择为200 J。

2.2.2 心室颤动、心搏骤停的观察及急救护理 由于病人已昏迷,出现心室颤动、心搏骤停最直接表现在心电监护仪上,其次是病人的面色发绀,最能帮助确定诊断的是心脏听诊。心电监护仪的屏幕转向医生、护士方便观察的方向,使医生、护士既能关注到病人,又能随时获取来自监护仪的信息。病人胸部连接监护仪的电极粘贴部位避开除颤时除颤电极板的部位。发现病人心室颤动,排除监护仪器受到干扰后,先给病人除颤,再呼叫他人共同抢救,除颤后通过监护仪观察除颤的效果。成功后清洁病人胸前皮肤,检查皮肤有无受损,用纸巾或纱布初步清洁电极板,以备再次除颤使用。病人出现心搏骤停,立即胸外心脏按压,同时遵医嘱使用肾上腺素、阿托品以及抗心律失常药物。心脏按压时通过监护仪观察心电波形,尽量减少中断按压以观察病人自主心率的次数,缩短观察的时间,尽量保证脑部及重要器官的供血。使用抗心律失常药物时严格控制滴速,严密观察药物的疗效及副反应,根据疗效及时调整滴速。

2.3 针对病因处理

2.3.1 尿毒症的处理 病人糖尿病近30年,慢性肾功能不全近10年。生化检查结果示血钾8.4 mmol/L,血钠148 mmol/L,血肌酐1 758 μ mol/L,血尿素氮45.5 mmol/L等肾功能不全征象。病人昏迷与糖尿病致高渗状态,糖尿病肾病致尿毒症有关,反复心室颤动及心搏骤停除了糖尿病慢性并发症致心肌损害外,尿毒症致高血钾是一大主要原因。而尿毒症的有效的处理即血液透析、在血液透析开始之前,通过葡萄糖酸钙对抗钾离子对心肌的毒性作用;通过高糖及胰岛素、5%碳酸氢钠促进钾离子由细胞外液移入细胞内以暂时降低血钾的浓度[1]。透析由血液透析室专门人员负责,透析期间加强病人的生命体征及血流动力学状况监护。

2.3.2 血糖监测及使用胰岛素的护理 定时给病人测量指尖微量血糖,病人的血糖水平处于13.9mmol/L以下,每天测量早晨空腹血糖及3餐后2 h血糖;病人血糖高于13.9 mmol/L时,使用胰岛素,以0.1 U/(h·kg)的速度输注[2],同时开通另一静脉通道输注生理盐水,并根据病人的心功能适当快速输注。1.0 h或0.5 h测量血糖1次,下降速度宜3.9 mmol/h～6.1 mmol/h,糖效果未达预期效果时,稍调快滴速,第2次测量血糖时再评价效果,不断调整以达到良好的降糖效果。测量指尖微量血糖的时候,应选择比较合适的针头长度,以血滴刚好够浸透血糖试纸为宜,连续测量时更换针刺部位。

3 小结

病人经过近15 d的抢救,尿毒症症状得到控制,心律失常症状缓解,未遗留神经系统后遗症状,是1例心脑肺复苏成功的病例。在护理该病人过程中,体会到及时有效处理对挽救病人生命和预后的影响,及时有效的基础生命支持为进一步生命支持和康复赢得了时机,不仅有效地保留了病人的生命还极大地保存了病人的社会功能。

[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2006:1.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].第 6版.北京:人民卫生出版社,2006:1.