神经外科坐位手术的体位安置及护理

张嘉阳,王天龙,马 挺,李 斌

神经外科坐位手术常用于后颅凹及小脑、颈椎等部位的病变,优点是手术视野暴露好,利于静脉回流及脑脊液引流,从而减少出血及降低颅内压,相应缩短手术时间等[1]。因此,坐位深受神经外科医生欢迎,我院常规应用于临床。但据文献报道,坐位手术易发生低血压和静脉空气栓塞等并发症,从而导致麻醉风险加大[2]。但随着近年来手术器械、仪器设备及麻醉监测手段的进展,坐位手术日益增多。同时也对手术室护士在术前、术中及术后的护理提出了新的挑战。我院2004年1月—2007年6月共开展坐位手术39例,效果满意。现报道如下。

1 临床资料

39例病人,均于坐位下行后颅凹开颅肿瘤切除手术,男12例,女27例;年龄21岁～68岁(45.6岁±13.5岁);体重43 kg～74 kg(59.6 kg±8.9 kg)。经过精心的临床治疗与护理后,全部病例均未发生体位性低血压和周围神经的副损伤,手术结束检查病人全身皮肤完整,均无皮肤压伤发生;其中有24例通过胸前多普勒超声监测探及气栓信号,及时配合麻醉医生抽吸到了气栓,气栓总容积量为0.5 mL～210.0 mL。

2 体位安置及护理

2.1 术前准备

2.1.1 病人准备 护士术前1 d到病房访视病人,阅读病历,了解病人一般情况,做好解释工作,简单介绍手术过程和手术体位,列举成功实例,鼓励病人以最好的状态迎接手术,从而减轻病人对手术的恐惧。教会病人穿弹力袜并告知穿弹力袜的重要性,嘱病人及家属术日晨在病房穿好弹力袜。

2.1.2 物品准备 除常规敷料和器械设备外,我院采用显微电动液压手术床以及May-field三点头钉颅骨固定头架、高托手架1对、硅胶防压疮垫、约束带、海绵垫、棉垫等,术前1 d将仪器、设备推至手术间,并检查功能是否正常。

2.2 麻醉前护理 常规核对病人,注意对腕带的核对及病人皮肤完整性的检查。协助病人脱去全身衣物,注意保护病人隐私,减少暴露,妥善保暖并适当约束四肢,检查病人弹力袜穿得是否舒适平整并暴露趾端。建立上肢静脉通路,并协助麻醉医生行中心静脉及桡动脉穿刺。待麻醉完毕后,给病人眼裂涂上金霉素眼膏并粘上3M贴膜,双耳塞上棉球,防止消毒液和血液流入眼内和耳内。

2.3 麻醉后体位的安置与护理

2.3.1 手术床的调整 根据病人的身高,以病人坐起后肩部超过背板为标准,避免背板升起后病人头部过低,调整好平躺的位置。缓慢、间断地升高手术床背板约60°左右,并调整手术床角度腿板升高至 15°～20°,手术床后倾 15°,防止病人向下滑移。在这一过程中升高背板和腿板是间断进行的,而且要缓慢,每升高15°左右,停留3 min～5 min,其间严密观察病人各项生命指标的变化,让病人自身利用间歇时间得到调节,避免或减轻血压、心率的波动。

2.3.2 头架固定 头部安置是坐位最重要步骤,选用M ayfield三点头钉颅骨固定头架,稳定性好,重量轻,结构简单,性能可靠,易于安装并能够保持病人头部与术者及手术器械的稳定关系[3]。巡回护士将连接头架的弓形架先行固定于手术床平行于病人膝盖的位置,卸去头板后,一位医生牵引病人的头部使颈部垂直并保持呼吸道通畅的情况下,另外一位医生先将三点头钉固定在病人头部合适位置上,之后与弓形架衔接旋紧,安装完毕后,检查各个关节确保固定稳妥。同时注意病人的颈部,使头部处于垂直或稍前倾,前倾要保持下颌骨与胸骨两横指距离,防止气管和颈静脉受压回流障碍及脊髓血管损伤。

2.3.3 四肢固定 双手手臂自然摆放于身体两侧的高托手架上,根据病人摆好体位后的高低位置进行调节并用约束带固定,双肩要在同一个水平线,双上肢保持功能位,肘关节处要垫防压疮垫,防止尺神经损伤。双腘窝和踝关节下分别垫相应大小的半圆形防压疮垫,防止腓总神经损伤和足跟压疮的发生。保持病人双下肢体位似蛙形,双膝稍外展,并用海绵垫保护好。体位摆放完毕后仔细检查有无肢体受压、悬空,输液、尿管等管路是否通畅等情况,并保证病人全身肌肉处于自然松弛状态。

2.4 术后体位的安置与护理 术毕伤口覆盖敷料,松开颅骨固定钉并卸下头架,保护病人的头部并缓慢将背板放平,安放手术床头板后,轻轻将头部放于头板上,再用绷带加压包扎伤口。

3 讨论

3.1 周密准备 由于坐位麻醉操作复杂,安置体位时间长,护士在手术前1 d参加术前讨论,同主刀医生、麻醉医生进行沟通,了解手术方式、步骤及可能的并发症,以便在出现并发症时积极配合医生。术前用物及仪器设备准备要齐全,掌握手术床各部位功能,为手术顺利完成提供有利条件。

3.2 积极预防并发症 针对体位性低血压,在麻醉前先行静脉补液扩容,减缓体位变动的速度,手术床每升高15°左右给予一定的停顿,避免血压、心率波动。同时术前给病人穿弹力袜,术中适当抬高腿部,避免下肢静脉回流障碍,增加回心血量,而且还可以有效预防下肢深静脉血栓形成。对于预防严重并发症静脉空气栓塞,术中巡回护士应密切观察病人的生命体征及各项监测指标,当病人心率改变、血压波动,特别是呼气末二氧化碳分压降低,平均动脉压升高时,应考虑气栓发生。此时器械护士应及时提醒手术医生,给予棉片封闭静脉破口、细丝线缝合等处理,同时配合麻醉医生通过中心静脉置管抽吸空气抢救病人。

3.3 避免意外伤害 全身麻醉下病人完全失去自控能力,肌肉张力低,对头颈及四肢关节活动部位在体位安置及搬动时要格外小心。在变动体位时均为多人配合,特别是对头颈部的保护,Mayfield头架的螺钉要拧紧,各个关节要固定稳妥,以免松动,防止颈髓损伤及脑干移位等严重意外伤害[1]。在病人腘窝、踝关节、肘关节等处都应用了防压疮垫减少周围神经副损伤的发生。由于双下肢穿有弹力袜,要暴露趾端随时观察肢端的血运情况。手术的全程护理中应用温水毯或暖风机,能够减少因体温过低带来的一系列并发症。

3.4 保证各管路通畅 护士在安置体位时动作要轻柔,协助麻醉医生妥善固定好接气管导管的螺纹管。术中随时观察,防止各管路扭曲、松脱,并保持通畅。

[1]喻茂华.神经外科坐位手术的术中护理[J].护士进修杂志,2005,20(11):1029-1030.

[2]张国琇.296例神经外科坐位手术配合分析[J].中华护理杂志,1989,24(3):138-140.

[3]倪丽,谭巍,陈敏,等.神经外科坐位手术病人的术中护理[J].实用临床医学,2009,10(5):27-30.