机械通气人机对抗病人镇静治疗的研究进展

朱慧芳,王爱民

机械通气人机对抗病人镇静治疗的研究进展

朱慧芳,王爱民

镇静治疗是机械通气病人治疗的重要组成部分,合理的镇静方案能减少人机对抗,有利于提早撤机和病人的康复。作者主要对机械通气人机对抗病人镇静治疗的方法及镇静的评估标准进行综述。

机械通气;人机对抗;镇静

机械通气已经越来越广泛地应用于麻醉、呼吸衰竭及大手术后的呼吸支持治疗[1],是抢救危重病人的重要的呼吸支持手段。病人发生人机对抗是械通气中最常见的问题之一[2],在机械通气治疗初期及治疗过程中均可发生。病人处于生理和心理的双重应激状态,躁动不安,缺氧加重,增加了病人的病痛和不舒适感。人机协调性是影响机械通气效果及并发症的关键因素[3],若不及时处理人机对抗,将发生呼吸机相关损伤,严重者可危及生命。镇静治疗是机械通气病人必要的治疗措施,可减少人机对抗的发生率及对机械通气病人的危害。

1 人机对抗的原因及危害

机械通气时病人与呼吸机对抗,使病人的自主呼吸和呼吸机不同步,即人机对抗。机械通气病人发生人机对抗的原因主要有病人自身、呼吸机和操作者3个方面的因素。初次插管时发生人机对抗的因素主要为病人对呼吸机不耐受、气管插管过深、疼痛刺激、恐惧心理等。在机械通气过程中发生人机对抗的因素主要为病情的变化,如发生气胸、肺部感染、急性左心衰竭、气道分泌物过多等。人机对抗时病人躁动不安,呼吸和心率加快,血压升高,血氧饱和度(SpO2)下降。此时病人代谢和耗氧增加,循环和呼吸负担加重,心肌缺血可诱发急性左心衰竭。气道压力增高可造成气压伤,可能会发生张力性气胸、纵隔气肿、气体栓塞等,严重者可发生休克或窒息,降低危重病人的抢救成功率。

2 镇静治疗的方法

2.1 药物疗法 理想的镇静药物应该具备以下条件:起效快,镇静作用强,镇静程度易控制;对呼吸循环功能影响小;与其他药物无明显的相互干扰作用;消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径;消除半衰期短,不蓄积;价格低廉[4]。目前国内外应用的主要镇静药物是传统镇静药物,如苯二氮类药物、异丙酚(别名丙泊酚)、阿片类药物、氟哌啶醇等。咪唑安定和异丙酚是最常用的药物,美托咪定、瑞芬太尼、异氟醚等新药很少应用[5]。但临床实践中,药物疗法均有一定的副反应,特别对于小儿、老年危重病人应用镇静药物时应更加慎重。

对在ICU行机械通气的病人出院2 d后进行个人访谈和问卷调查,发现50.9%的病人至少有1种情感不舒适体验和2种身体不舒适体验[9]。年龄和病情严重程度与机械通气不舒适体验有关,年龄越大,病情越严重,对机械通气的记忆程度就越低[10,11],老年危重病人应用镇静药物时要严密监测生命体征,防止镇静过度或镇静不足。咪达唑仑具有的顺行性遗忘作用可以减少病人对机械通气过程中痛苦的身心体验的记忆,提高病人的舒适度,短时间应用还可以使病人快速苏醒。郭宏波等[12]将40例接受机械通气且躁动不安病人分为老年组和非老年组,输注咪唑安定,结果组间差异无统计学意义。

2.1.2 异丙酚 异丙酚镇静作用强,起效快,镇静程度易控制,撤药后病人苏醒快,已经越来越广泛应用于机械通气人机对抗病人的镇静治疗。吉珉等[13]对40例使用呼吸机治疗的病人应用异丙酚镇静,记录用药剂量、镇静持续时间、达到满意镇静持续时间等指标,得出合理使用异丙酚镇静,能有效解决/人机对抗0问题,降低气道阻力,控制烦躁及焦虑,提高抢救成功率,保证临床各项医疗操作顺利有效进行。也有研究报道,丙泊酚起效快,无药物蓄积,后遗症少以及抗呕吐作用,使ICU机械通气病人耐受性好,人机协调性好[14]。

2.1.3 其他药物 阿片类药物镇痛作用比较强,临床常与其他镇静药物联合应用于机械通气人机对抗病人。咪达唑仑联合芬太尼能够显著提高机械通气病人的镇静效果,增加人机顺应性[15]。美托咪定和瑞芬太尼是新一代镇静药物。美托咪定与咪唑安定达到镇静水平的时间无差异性[16],起到较好的镇静作用,减少人机对抗,而且使用美托咪定的病人发生谵妄的几率少,使用呼吸机的时间较短,有利于病人的康复。瑞芬太尼在短期机械通气病人的应用中极大改善了病人的躁动,镇静效果良好,缩短了待机时间[17]。

药物疗法均有一定的副反应[18-20],镇静剂量的咪达唑仑可抑制膈肌收缩导致呼吸抑制[21],长期使用会造成药物蓄积体内,脱机困难,并且药物对肾脏损害大,肾功能不全或老年病人应用时要慎重。异丙酚对心血管和呼吸有抑制作用,造成心动过缓、血压迅速下降,长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症,且价格较昂贵。阿片类药物不宜单独使用,作用受个体差异影响。美托咪定最常见的副反应为恶心、心动过缓、血压升高或降低,有时会出现罕见的风疹样皮疹[22]。

2.2 音乐辅助疗法 音乐疗法是一种非侵入性干预措施,无副反应,成本较低,舒缓的旋律可以起到催眠放松的效果,辅助治疗机械通气人机对抗病人的躁动、恐惧、紧张等情绪。在机械通气过程中应用音乐疗法,可以降低病人的焦虑水平,稳定生理指标,促进休息与睡眠[23],预防人机对抗的发生。刘海英[24]将48例机械通气病人随机分为音乐组和对照组,干预后发现音乐组收缩压、心率下降较快,缓解了病人的身心应激状态。Dijkstra等[25]报道,对机械通气的危重病人实施音乐疗法观察疗效,两组均进行药物镇静,实验组每天听古典音乐或轻音乐30m in,对照组休息30m in。干预后分别记录两组病人的生理指标的变化和Ramsay分数,结果两组Ramsay评分差异显著。

2.3 中医辅助疗法 中医疗法独特、安全可靠,针刺疗法通过经络感传调节病人的机能状态,达到镇静安神的效果。李寅等[26]报道,针刺四关穴结合静脉注射咪唑安定来保持人机同步和镇静,结果针刺辅助治疗人机对抗组可减少咪唑安定用量(治疗24 h后,P<0.05),减轻镇静深度(P<0.05),减少并发症的发生,效果优于单纯静脉注射咪唑安定组。也有研究报道,针刺神庭、印堂穴并留针加电刺激加静脉注射异丙酚镇静,2 h～12 h时,此组异丙酚用量显著低于其他两组(单纯异丙酚静脉注射组和针刺神庭、印堂穴加静脉注射异丙酚组)[27]。

3 镇静的评估标准

镇静程度的评估影响病人的用药剂量、撤机时间、入住ICU时间及预后。镇静程度过深会增加药物的副反应,镇静程度过浅容易发生人机对抗。每日唤醒可防止镇静过深,应纳入机械通气病人的日常护理中[28]。对镇静和躁动的评估分为主观评估和客观评估[29]。

3.1 镇静的主观评估 主观评估方法主要有Ramsay镇静评分、SAS评分、M AAS评分、GCS评分等。其中Ramsay镇静评分最早出现并至今应用最广泛,分级明确,易于掌握,但因根据病人的反应评分,不适用于使用肌松药的病人;SAS评分分级更为细致,广泛适用于内外科ICU病人,尤其适用于机械通气的病人;MAAS评分由SAS评分演化而来,用来描述病人对刺激的行为反应,对危重病病人也有很好的可靠性和安全性[30];GCS评分是神经系统的经典评分标准,目前较少用。

3.2 镇静的客观评估 客观评估方法主要有脑电双频指数(BIS)、食管下段收缩性、心率变异系数等,目前国内外对脑电双频指数监测镇静深度的价值研究较多,有报道[31,32]BIS值与Ramsay和SAS评分均有较好的相关性,在机械通气病人镇静深度的评价中有一定的价值,并且能够节约医疗资源,缩短机械通气时间,减轻病人的经济负担,创造一定的经济效益和社会效益。而Nasraway等[33]认为,BIS因受很多因素影响,与主观评分相关度较低。

4 小结

机械通气病人容易发生人机对抗,对病人的身心均不利。合理应用镇静疗法和监测手段有利于病人的疾病康复。临床上应根据病人的年龄、病情以及机械通气时间的长短合理选择镇静药物,并依据镇静深度的评估标准调整药物的剂量。音乐和中医疗法安全可靠,可以辅助药物对病人实施镇静。音乐疗法的效果受多因素影响,要根据病人具体情况选择适合的音乐;中医辅助药物的疗效还需要更多的临床研究来验证。

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Research progress on patien-tventilator opposition of patients accepting mechanical ventilation and sedative treatment

Zhu Huifang,Wang Aimin
(Fujian Traditional Chinese Medicine University,Fujian 350108 China)

Sedative treatment is a very important ingredient of treatment of patients accepting mechanical ventilation.Reasonable sedation regimen could reduce patient-ventilator opposition and is helpful for withdrawing the vent-ilator earlier and the rehabilitation of patients.It summarized method of sedative treatment and evaluation standard of sedation of patients with patientventilator opposition during mechanical ventilation.

mechanical ventilation;patient-ventilator opposition;sedation

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.24.001

1009-6493(2011)8C-2163-03

朱慧芳、王爱民工作单位:350108,福建中医药大学。

2011-01-15)

(本文编辑 吕佩)

·科研论著·