经内镜置入人体内支架治疗的护理配合

宋文玲,王艳凤,孙绍杰,任秀英,冯秀娟,耿佳颖

(佳木斯大学附属第一医院,黑龙江 佳木斯 154003)

食道癌最好的治疗方法是手术治疗,但晚期患者往往因肿瘤浸润,手术难以切除,或不能接受手术治疗。作为一种姑息治疗方法,通过内镜下内支架置入,缓解因梗阻引起的吞咽困难,不能进食,增进患者的营养状况和提高其生活质量,尽可能延长患者生存时间。我科采用内镜下金属支架置入治疗食道癌患者八例,现将配合体会介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009-04～2010-11我科对中晚期食道癌食管狭窄患者行内镜下金属支架置入治疗 ,其中男 6例,女 2例,年龄 42～ 70岁,平均 54岁。均经 X线钡剂检查或内窥镜检查确诊为食道恶性狭窄或食道完全闭锁。

1.2 主要仪器和设备

所用器械主要包括 Olympos GIF-h260电子胃镜,南京微创产的食管自膨记忆合金支架。根据狭窄部位选择合适尺寸的支架,黄斑马导丝。

1.3 术前准备

食管癌性狭窄的患者,长期进食困难,较衰竭、易烦躁,对于食管支架缺乏了解,心理恐惧、疑虑重重。心理学研究表明,负性心理可造成生理、精神、免疫三大系统的紊乱,直接影响手术的效果和术后的恢复。我们主动与病人沟通,详细了解病人有无药物过敏史、高血压、严重心脏病等病史,向患者及家属说明放置支架的方法、疗效、手术费用,X线对人体的影响以及手术过程中如何配合的注意事项,并简单介绍手术过程及成功的病例,与病人建立良好的医患关系,减少病人的心理负担,提高病人配合治疗的主动性。对术后的病情发展和治疗方法、注意事项进行具体介绍,预见性地进行心理疏导,增强患者生存的信心和希望。协助病人做好术前检查。向患者及家属说明术后可能出现的反应,并耐心解答患者及家属提出的问题,消除恐惧心理,解除思想顾虑。了解病情和既往史,完善术前常规检查,如出凝血时间、心电图等。术前 6～ 12h禁食、禁水,无禁忌证的病人术前 30min常规肌注 0.5mg阿托品。

1.4 手术器械及物品的准备

根据患者食管狭窄的位置、长度,选择支架的类型、长度,支架采用国产食管自膨记忆合金支架。另外准备支架输送器、扩张器、导丝、导管、一次性口垫,检查有效期 ,包装有无破损,备齐抢救药品、吸引器、氧气、心电监护仪等器械。

1.5 术中配合

置管过程中,保持病人正确的卧位,固定好口垫,内镜插入时嘱其作吞咽动作,使内镜顺利通过会厌部。术中除注意观察生命体征和意识变化以及心电图的变化外,根据需要及时、准确地传递各种器械及药物(如止血药),做到配合紧凑,保证手术顺利进行。

1.6 手术方法及配合

(1)患者取左侧卧位,先进胃镜 ,观察狭窄部位及镜身能否通过,如狭窄镜身不能通过,则先行扩张后再置入支架。

(2)根据病情选择探条式扩张或气囊扩张,常规进入内镜,选用软头硬质导丝递交医师,经活检孔道插入狭窄近端。将导丝穿过狭窄段置入胃腔内。保留导丝退出内镜,同时要保证导丝位置没有移动,然后沿导丝送入扩张探条。送入扩张探条时用力要缓慢。当探条通过狭窄后停留 1～3min,保留导丝并退出探条。根据病变的狭窄程度,从小到大进行逐一扩张。最后探条同导丝一并退出。

(3)术中密切观察呼吸脉搏血压,插管时病人恶心或插至狭窄处嘱患者深吸气,及时擦去口腔分泌物,防止误入气管引起呛咳。观察病人神志、面色、呼吸脉搏,了解有无出血,部分患者疼痛较明显,必要时给予止痛剂。术中不时询问患者感觉,鼓励患者增强信心,配合手术。

(4)置导丝:进镜后记下病变段的上缘及下缘距门齿的距离,掌握病变段的长度,再次将斑马导丝头端交于医师经钳道送入十二指肠远端,做好定位后退镜。接过胃镜吸净管道中的黏液,将胃镜悬挂在镜架上。

(5)进支架:配合医师将导丝穿入头端的孔中,向前推进支架置入器,将支架置入器前端用液体石蜡油润滑。进入口腔时,将患者下颌轻轻抬起,就势将置入器送入食管内 ,调整支架位置使支架中点,基本与病变中点吻合,使支架上缘和下缘均超过病变部位 2cm以上,再次进境确定支架位置合适后退镜。

(6)支架释放:护士旋开保险帽 ,缓缓退出置入器的外套管释放支架。遵循“边放边拉”原则,先满足远端,近端张开后边释放边往近端拖拉,对近端准确定位后完全释放。待支架完全张开后,将置入器连同导丝一起退出,支架置入完成。配全医师再次进镜观察,支架完全释放。

2 术后护理

2.1 术后并发症的观察与护理

2.1.1 疼痛与异物感:由于扩张黏膜撕裂和支架撑力等因素,本组患者均有不同程度的胸痛及异物感、不适,程度轻重不一 ,基本上都能耐受,无需特殊处理,可自行缓解,部分疼痛较剧烈者应用镇痛、制酸、保护黏膜等治疗,多在 2周内减轻或消失。

2.1.2 出血:支架置入后通常会有少量渗血,无需特殊处理可自愈,若渗血较多局部可喷洒浓度 8mg/100mL的去甲肾上腺素,或浓度 5000u/40mL的凝血酶止血。

2.1.3 支架移位:支架移位是较常见的并发症,可移出病变部位过高或过低,重者可脱入胃内,上端病变可经口脱出,向上移位可表现为喉部异物感、窒息感,向下多表现为吞咽困难重新出现。如突然出现进食困难应警惕内支架滑脱,及时报告医生对出现严重并发症者,可用内窥镜取出重新放置。

2.1.4 胃食管反流:支架置入后,食管廓清及抗反流机制减退,易并发胃食管反流病。术后我们嘱患者坐姿饮食。以减少胃酸反流的发生。

2.1.5 内支架阻塞:常因肿瘤生长后食物阻塞引起,可通过胃镜下激光治疗和取出食物解决。

2.1.6 穿孔、破裂:是消化道狭窄扩张成形术最严重的并发症。食管、贲门癌患者 ,肿瘤浸润、食管壁薄,扩张时易发生穿孔。本组操作轻柔,未发生穿孔者。

2.2 饮食护理

病人饮食一定要循序渐进 ,做好餐前宣教、餐时监督、餐后观察、少量多餐,多饮水 ,切记急于进食。补液 1～ 2d后,从流质开始,逐步至半流食。待支架完全扩张后,方可改少渣饮食,避免早食固体食物,防止食物卡在支架上。切忌暴饮暴食,防止食物阻塞食管。另外患者 4周内绝对禁食冰冷食物,以防支架变形脱落。纤维素丰富的食物如韭菜、芹菜、肉类等,应加工成食糜,吞咽食团要小于支架内径,防止纤维素包绕、牵拉造成支架变形、移位、脱落。

3 结果

8例患者被置入支架 8枚,支架均一次性顺利置入,支架扩张良好,食管通畅。病人能正常进食 ,基本解决了进食困难的问题;患者吞咽困难、进食呛咳等相应症状明显改善。所有患者均未出现腔内出血、支架脱落等严重并发症。

4 讨论

合金支架的置入有效地解除了食道梗阻,解除了患者饮食摄入障碍,使堵塞部位变得比较通畅。改善了患者生存质量,使患者存活时间延长。减少痛苦。该方法简单、安全、见效快、恢复快、治疗费用相对低,易被患者接受。对错过手术治疗的食管癌患者,或因年龄偏大 ,合并症多,体质虚弱,不能耐受手术治疗的患者不失为一种姑息治疗手段。食管支架置入后可出现支架移位、脱落、再狭窄、食管瘘、出血、贴覆不良综合症等。其主要原因:(1)过早进食,尤其是冷、冰食品;(2)进食时的食管蠕动、呕吐;(3)选择支架不当。这就要求手术后一周,尤其是 1～ 3d应严密观察病情变化,如出现胸骨后剧烈疼痛、气胸、皮下气肿、呕血、黑便或吞咽困难未能缓解等情况时,应考虑可能发生上述并发症,要及时与医生取得联系,必要时需手术治疗。食道支架置入术对护士的素质有着特殊的要求,护士必须了解食道支架的原理,熟练掌握手术操作全过程,术中注意事项以及术后指道。因此术前的心理护理,术中护士娴熟的技术,与医生的密切配合,对食道支架的置入起着至关重要的作用。术后通过密切观察病情变化,加强饮食指导,及早发现并发症,实施有效的护理措施,使支架固定,是治疗成功的保证。

[1] 齐少春,陈倩,刘洪珍,等.食道支架置入术后并发症的原因分析及护理 [J].临床护理和医学进展杂志,2008,9:108

[2] 王福容,曾慧,袁莉.食道支架置入术的术中和术后护理[J].遵义医学院学报,2008,31(2):198-199