术后早期炎性肠梗阻诊治特点 32例分析

王福强 安维伟

天津市武清区第二人民医院普外一科 天津 301700

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)的概念于 1995年由黎介寿院士首次提出,它是腹部手术后一种非常值得重视的常见早期并发症,一般多发生在术后 2周内。近年来,随着对本病认识的不断深入,笔者认为在EPISBO诊治过程中,准确掌握其临床特点,明确诊断,系统化保守治疗,是治疗腹部术后早期炎性肠梗阻的唯一有效措施,手术治疗应尽量避免,对高危人群把握手术原则,采取相应的预防措施。现将 2001-05～2008-05我科收治的 32例腹部术后早期炎性肠梗阻诊治经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 32例,男 23例,女 9例。年龄 19～81岁,平均 50岁。原发病及手术方式:急性化脓性阑尾炎阑尾切除术后 1例,粘连性肠梗阻松解术后 9例,结肠癌根治术后 2例,直肠癌根治骶前吻合术后 2例,胃、十二指肠溃疡穿孔修补术 5例,胃及十二指肠球部溃疡穿孔行胃大部切除 3例,外伤性脾破裂脾切除 5例,胆石症术后 4例,左斜疝嵌顿 1例。32例患者均在术后 2周左右肠功能一度恢复,开始进流食或半流食后,出现肠梗阻症状,症状发生具体时间为:术后 1周内 2例,1～2周 28例,＞2周 2例,均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便。症状特点:腹胀多不明显,为弥漫性对称性轻度腹胀,腹痛一般不严重或只有轻微腹痛,腹痛部位不固定,触不到明显的肠袢或包块,无明显压痛、肌紧张及反跳痛等腹膜炎表现,腹部叩诊无明显鼓音,多呈实音,肠鸣音减弱或消失,其中 2例肠鸣音亢进、闻及气过水声。腹部 X线平片:小肠均有不同程度的肠管扩张及大小不等的气液平面;CT检查提示不同程度的肠壁轻度水肿、增厚、肠腔积气、结构紊乱、腹腔积液。所有病例均排除低血钾性及解痉药物所致麻痹性肠梗阻。

1.2 治疗方法 全组采用保守治疗,主要方法:(1)禁食水、持续胃肠减压。(2)营养支持治疗:完全胃肠外营养,采用卡文三腔袋静脉营养,适量加入电解质、微量元素、水溶性维生素和脂溶性维生素,待腹胀消失,肠鸣基本恢复采用肠内营养。(3)应用地塞米松静脉注射,每 12h给予 5mg,1周后逐渐停药。(4)应用质子泵抑制剂(奥美拉唑、洛塞克)、生长抑素(善得定、施他宁)等。(5)依病情酌情选用广谱抗生素。(6)中医中药治疗:一般保守治疗 2～3 d后,复方大承气汤加减,每剂水煎 200m L分 2次保留灌肠或 100mL分两次经胃管注入,夹闭胃管2 h后继续胃肠减压,为稳妥起见多采用中药灌肠。(7)电针刺激足三里穴或足三里穴位注射新斯的明,促进肠功能恢复[1]。(8)腹部理疗:微波治疗、腹部热敷及腹部按摩。

2 结果

本组采取保守治疗治愈 30例,手术 2例。保守治愈时间在第 1周内 6例;第 2周内为 15例;第 3周内为 6例;第4周内为 2例;第 5周内为 1例,平均治愈时间 18.5 d。1例患者经保守治疗 2周后无明显好转,行剖腹探查术,术中发现小肠高度水肿,肠管间形成广泛致密炎性粘连呈脑回状,外观类似腹茧症,试行分离肠管间粘连十分困难,肠管浆膜多处撕裂及出血,为防止肠瘘发生而终止手术,术后继续保守治疗 22 d而治愈。另 1例经保守治疗 3 d,症状、体征加重中转手术,术中见阑尾切除后距回盲部 100 cm肠管粘连及粘连带压迫回肠所致肠梗阻,解除粘连带压迫,症状缓解。

3 讨论

3.1 病因及诊断 EPISBO是在腹部手术后早期 1～2周内发病,发生率 0.69% ～1.4%,占术后早期肠梗阻 90%以上[2]。多由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因,导致肠壁水肿和渗出所致一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[3]。诊断要点为:(1)有近期腹部手术史。(2)术后 1～2周病人肠蠕动一度恢复,进食后又出现肠梗阻症状。(3)有呕吐、腹胀,停止排气、排便等肠梗阻表现,但以弥漫腹胀为主表现,未见胃肠型;腹部质地坚韧感,肠鸣音减弱或消失。(4)合并腹腔感染,可有低热或白细胞增高。(5)腹平片可见肠道多个液气平面及肠腔积液,但无机械性、完全性梗阻的典型表现。(6)B超可见肠管扩张、蠕动减弱或消失。(7)腹部 CT表现为病变区域肠壁水肿、增厚,边界不清,无高度扩张的肠管。(8)排除腹腔感染、机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻和假性肠梗阻等[4]。

3.2 治疗与观察 EPISBO出现,表明肠粘连及炎症正处于较严重的阶段,此时再手术难度很大,不仅难以确定梗阻部位,而且易导致肠管损伤、出血、感染、肠瘘等并发症[5]。本组 1例中转手术,因术中广泛粘连,难以分离而被迫关腹,因此,一经诊断尽量采取保守治疗,大多能治愈,切忌盲目再次手术。常用保守治疗方法除禁食、胃肠减压,维持水、电解质与酸碱平衡,并给与营养支持治疗,使胃肠道充分休息以外,中医药治疗作为主要手段,以复方大承气汤加减保留灌肠,也可根据情况胃管内注入,后期口服。攻下散结、活血化瘀、清热解毒,以促进肠内毒素的排出,配合针灸、理疗及早期下床活动,促进肠蠕动恢复。适当应用广谱抗生素,由于 EPISBO是一种无菌性炎症,抗生素不作为常规使用。早期应用肾上腺皮质激素及水肿及质子泵抑制剂、生长抑素,以减轻腹膜及肠壁的炎症,抑制和减少胃肠消化液分泌,减少消化道的积气积液,减轻肠道的压力,利于肠壁血液循环恢复,减轻腹胀。在EPISBO的非手术治疗中,胃液量和肠鸣音的监测非常重要。我们发现,治疗前患者的肠鸣音很弱或消失,胃液量多达 1 000～2 000mL/d,5～10 d后胃液量可明显减少至300～500mL/d,特别使用生长抑素的患者为 2～3 d后胃液明显减少,并肠鸣音开始恢复。为了避免再梗阻,我们规定 1 d胃液量 ＜200mL、肠鸣音明显恢复、患者排气并排出稀水样大便,为拔除胃管开始进食的指征。强调在保守治疗中严密观察体温、脉搏、血压、胃液量、腹部体征及肠鸣音、白细胞计数、腹部 X线平片或腹部 CT等指标,若保守治疗 3～7 d症状呈加重趋势,并出现腹膜炎征象者,应及时行手术探查,本组 1例保守治疗 3 d因出现肠较窄征象而中转手术,手术证实为粘连带压迫造成。

3.4 预防 我们认为具有以下情况者可列为 EPISBO高危人群:(1)术前长期便秘并长期口服缓泻剂,肠道动力神经麻痹者。(2)短期内多次腹部手术者。(3)开腹后见肠管有大量粘连,呈“腹茧症”者。(4)术中大量分离粘连、肠道浆膜面破损较多者。(5)术中渗血渗液较多者。因此,为了预防EPISBO,在腹部手术时应把握以下原则:(1)手术中尽量减少肠管的损伤,保持浆膜面的完整性。(2)如肠管有广泛粘连又必须分离,可在分解粘连同时在创面上喷洒防粘连剂,如透明质酸钠、术愈宁等。(3)手术结束时用大量等渗盐水冲洗腹腔渗血、渗液、坏死组织、异物。(4)对以上高危人群可适当延长术后病人的禁食时间,给予营养支持治疗。

[1]王斌,李红艳.术后早期炎症肠梗阻的诊断与治疗[J].中国普通外科杂志,2002,11(8):479-480.

[2]吕云福,邹声泉,詹文华,等.肠梗阻诊断治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2007:546-549.

[3]邱延松,江宁宁.术后早期炎性肠梗阻 32例诊治分析[J].中国实用外科杂志,2009,10(29):859.

[4]龚剑锋,朱维铭,李宁,等.营养支持在术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用[J].腹部外科杂志,2004,17(4):209.

[5]杨建光,赵宇,于作夫,等.老年人腹部手术后早期炎性肠梗阻 35例[J].世界华人消化杂志,2006,14(16):1 638-1 640.