宫腔填塞纱条治疗剖宫产术中出血 76例临床分析

黄丽娟

河南温县人民医院妇产科 温县 454850

产后出血是我国孕产妇死亡的主要原因,随着剖宫产率的不断升高,剖宫产术中大出血在产后出血中占据了较大比例,及时正确的处理各种原因导致术中术后出血,保留产妇子宫及生命安全愈发显得重要。剖宫产术中子宫收缩乏力,胎盘剥离面出血,前置胎盘等原因发生的剖宫产术中难以控制的子宫出血,常以切除子宫为最终止血手段。切除子宫意味着丧失生育能力,导致一些并发症给产妇带来身体上和精神上的创伤。2004-01～2009-01我院采用宫腔填塞纱条术治疗剖宫产术中出血 76例,取得满意效果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 76例中初产妇 53例,经产妇 23例,平均孕周 38.6周,均为子宫下段剖宫产术,手术均采用连续硬膜外麻醉,术中常规运用缩宫素宫体注射。剖宫产指征为前置胎盘 29例,占 38.16%,妊娠期高血压疾病 17例,占 22.37%,巨大胎儿 8例,占 10.53%,产程异常 8例,占 10.53%,双胎妊娠 6例,占 7.89%,胎盘早剥 6例,占 7.89%,胎儿窘迫 2例,占 2.63%。术中出血原因主要为:前置胎盘患者子宫下段收缩欠佳,胎盘剥离面出血 34例,占 44.74%;其中子宫收缩乏力 26例,占 35.14%;胎盘粘连徒手剥离后,剥离面出血16例,占 21.05%。宫腔填塞前出血量均≥800 mL,平均失血量为(1 000±150)mL,1例失血量最多达 3 000mL。

1.2 宫腔填塞纱条指征 剖宫产术中胎盘胎膜完整娩出后,因子宫收缩乏力出血,用手法按摩子宫,宫体及静脉应用宫缩剂等药物无效时,对前置胎盘子宫下段胎盘附着部位出血,可先用铬制肠线对开放血窦出血处做“8”字黏肌层缝合,局部可喷洒凝血酶,仍不能止血者。当出血量达 800 m L,即可行宫腔填塞纱条,填塞纱条前一定要排除胎盘胎膜残留。

1.3 填塞纱条的方法 纱条为本院制作的宽 5 cm,长 100 cm,厚为 3层的无菌纱布条,将纱条用 0.2%甲硝唑液浸透挤干,若子宫切口下段出血明显,则先填塞下段,一般自宫底开始填塞。术者左手固定子宫底部用卵圆钳将纱条一端从子宫切口放入宫腔,自左侧宫角开始,由左至右折叠紧紧填塞宫腔至子宫切口处,不留空隙,将纱条另一端从宫颈口送入阴道 2～3 cm,然后更换卵圆钳,将剩余纱布条自下而上充分填塞宫颈及子宫下段至子宫切口水平,必要时剪去多余纱条,将两端用 7号丝线缝合连接,观察无活动性出血即可缝合子宫切口。注意缝扎时勿穿透内膜层且让助手压紧纱条以免将纱条带入子宫肌层,造成术后自阴道取纱条困难,检查切口无渗血后常规关腹。继续严密观察生命体征,宫底高度及阴道出血量。术后给予足量高效抗生素,预防感染,必要时输血,术后每天静滴催产素 20 U,连续应用 4～5 d,同时辅以中药口服,如生化汤、益母草口服液等。会阴擦洗 2次/d,24 h内经阴道取出纱条,此时,宫腔出血处血栓已形成。取纱条前用缩宫素 20 U加入5%葡萄糖液 500 mL中,静滴促进子宫收缩。取纱条时严格无菌操作,严格外阴及阴道消毒,缓慢抽出纱条,同时作好输血准备,取纱条后观察 30～60m in无出血送回病房。纱条放置时间过久,将增加感染机会,影响子宫的正常生理缩复功能。本组病例纱条平均留置时间为 22.5 h,未见继续出血。

1.4 疗效评定标准 (1)成功:剖宫产术后 2 h内按压宫底,阴道基本无出血,生命体征平稳,取出纱条后无活动性出血,无宫腔感染,痊愈出院。(2)失败:填塞时仍有活动性出血或 2 h内持续少量出血或每次按压宫底见有出血或血块,产妇贫血严重,血压不稳定,行切除子宫术。

2 结果

76例取纱条前均无子宫底升高;59例无阴道流血,17例有少量暗红色血液;76例抽取纱条均顺利,无发生大出血。术后 3 d体温超过 38℃的 8例,占 10.53%,经继续抗感染药物应用 3 d后恢复正常,体温 37～38℃的 11例,占 14.47%,术后 3 d恢复正常。恶露均正常无异味,腹部切口为甲级愈合,未发生产褥感染及晚期产后出血。产后 42 d随访71例,子宫复旧良好。76例中无再次大出血者,成功率 100%,无 1例切除子宫及产妇死亡。

3 讨论

产科出血是孕产妇死亡的第一位原因,而产后出血是产妇的主要死亡原因[1]。其中以子宫收缩乏力所致者最多见,占产后出血总数的 70%～80%[2]。由于近年来人工流产、引产次数增加,多次宫腔操作使子宫内膜受到损伤及子宫内膜炎等,导致前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连的发生率呈上升趋势[3],使剖宫产术中胎盘剥离面广泛渗血是引起术中出血的主要原因。止血方法有:按摩子宫、药物(缩宫素、前列腺素)促进子宫收缩、缝扎子宫局部、结扎子宫动脉上行支、宫腔纱条填塞术、缝扎髂内动脉、子宫切除。近年来,科学研究证明子宫不单纯是激素的靶器官,而本身也产生许多生物活性物质及激素,如前列腺素、松弛素、泌乳素等,参与许多生殖生理变化。如将子宫切除,即使保留卵巢也比子宫完整的正常妇女冠心病发病率高 3.3倍。因此,对于生育年龄女性设法保留子宫尤为重要。产后大出血多半由于胎儿娩出后,胎盘剥离面子宫平滑肌收缩不良,加上局部血窦丰富,故易引起大量出血,并以广泛渗出为主。用纱条填塞宫腔后,出血部位局部形成小血栓,配合宫缩剂的应用而达到止血效果。出血量 ＞800mL时,应尽早行宫腔纱条填塞,可使出血量、手术范围创伤将低到最小程度,对保留生育功能有重要意义。对剖宫产术中严重宫缩乏力性出血及胎盘剥离而广泛渗血者,特别是前置胎盘子宫下段胎盘剥离面活跃出血的患者,由于子宫下段的供血来自子宫动脉下行支和阴道动脉,故无需行子宫动脉上行支结扎,在常规宫缩剂应用、活动出血面缝扎无效下,直接行宫腔填塞纱条术,以免延误抢救时机,该法操作简单,见效快,术后取纱条也无困难。其成功关键在于掌握操作手法,只要保证术中纱条有序填塞、不留死腔,术后及时应用宫缩剂及抗生素,就可取得良好效果。该法作为一种应急手段,安全简便,抢救成功率高,值得临床推广。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:799.

[2]乐杰.妇产科学[M].第 5版.北京:人民卫生出版社,2000:244.

[3]李玉岩,卜秀华.剖宫产后大出血 56例临床分析[J].中国妇幼保健,2003,18(12):728.