《金匮要略》论治妇人腹痛的研究进展

刘丽清＊,李鹏英,王新佩

（⋆菏泽医学专科学校,山东 菏泽 274000；北京中医药大学）

《金匮要略》是东汉医圣张仲景所作《伤寒杂病论》中的杂病专著，其中的妇人三篇开创了中医妇科辨证论治的先河，而在所有的论述中又以妇人腹痛为辨证的重点，设方十余首，占妇人用方的三分之一还多［1］。腹痛是妇科疾病中常见的症状，可以发生在女性生长发育的任何阶段，严重危害到妇女的身心健康。仲景对其治法的论述，内容精湛，言简意赅，应用于临床疗效显著，至今仍具有重要的现实意义。现将近二十年对《金匮要略》仲景论治妇人腹痛的研究进展分析如下。

1 病因病机的研究

陈学习［2］对书中有关腹痛的病因病机内容，作了初步探讨。他认为以下几种病因病机可导致妇人腹痛：1）风寒外袭。2）脏腑虚寒，又可分为脾胃虚寒、脾胃虚寒湿阻、脾肾虚寒停饮、冲任胞宫虚寒、血虚内寒。3）热实内结，又可分为胃肠热结、热瘀互结。4）气机郁滞，又可分为肝胃（脾）不和、气滞血郁。5）瘀血阻滞，又可分为瘀血内结、水血俱结。其总结较为全面的涵盖了仲景审因论治妇人腹痛的各个方面。

2 治疗方法的研究

2.1 辨证分型治疗研究 王光辉［3］认为《金匮要略》妇人病三篇皆有腹痛，其中妊娠病篇6种，产后病篇6种，杂病篇8种。妊娠腹痛分为阳虚寒盛型、（治宜温阳散寒，暖宫安胎，方用附子汤。本方不见。后世医家多主张用《伤寒论·少阴病篇》之附子汤）冲任虚寒而致胞阻型（治宜温经养血，调补冲任，方用胶艾汤）。肝脾失调型（治宜养血疏肝，健脾利湿，方用当归芍药散）。癥胎互见，下血腹痛型（活血祛瘀，消癥化积，方用桂枝茯苓丸）。血虚湿热型（养血健脾，清化湿热，方用当归散）。脾虚寒湿型（治宜健脾除湿，温中止痛，方用白术散）。产后腹痛6种分为郁冒已解而胃已成实型（治宜攻下逐邪，清热散结，方用大承气汤）。瘀血内阻兼阳明里实型（用大承气汤泻热通便）。气血郁滞型（治宜破气散结，方用枳实芍药散）。干血留着型（治宜破血逐瘀，方用下瘀血汤）。血虚里寒型（治宜补虚养血，散寒止痛，方用当归生姜羊肉汤）。热利伤阴型（治宜清热止利，方用白头翁加甘草阿胶汤）。杂病腹痛8种 分为冲任虚寒型（证属下元已亏，冲任虚寒，瘀血内停，治宜温补冲任，散寒祛瘀，养血活血，方用温经汤）。瘀血而致经水不利型（治宜活血通瘀，方用土瓜根散）。经水闭阻、瘀结实证型（治宜破血逐瘀，方用抵当汤）。风邪入腹，血气刺痛型（治宜活血行瘀，利气止痛，方用红蓝花酒煎）。气滞血凝，兼挟水湿型（治宜调肝脾，理气血，利水湿，方用当归芍药散）。脾胃虚寒型（治宜温中散寒，方用小建中汤）。热入血室型（治宜和解少阳，散血室之热结，方用小柴胡汤）。肾阳虚衰、致胞系了戾型（治宜温补肾阳，方用肾气丸）。

廖道发［4］将妇人腹痛分为实证腹痛：1）枳实芍药散证（《妇人产后》第5条）：为产后气血郁滞成实的腹痛证治，治以枳实破气散结，芍药和血止痛。2）下瘀血汤证（《妇人产后》第6条）：为产后瘀血内结的腹痛证治。与前条比较，仍为产后腹痛，以枳实芍药散治之后，腹痛仍不愈，乃因干血着于脐下，病重药轻，隔靴搔痒，故以本方破血逐瘀，并以“新血下如豚肝”为检验治疗效果。虚证腹痛：1）胶艾汤证（《妇人妊娠》第4条）：为妊娠下血而腹中痛，究其原因，乃冲任失调，阴血下漏，胞胎失养之胎漏，治以调补冲任，养血止血。2）附子汤证（《妇人妊娠》第3条）：本条有方无药，但从条文分析，为妊娠阳虚寒盛腹痛证治，附子有破坚堕胎之弊，仲景用之，是本《内经》“有故无殒也，亦无殒也”之意，关键在于辨证是否正确。虚实夹杂腹痛：当归芍药散证（《妇人妊娠》第5条）：为妊娠肝脾不和之腹痛，以腹中拘急，绵绵作痛，下肢水肿为辨证要点，治以养血疏肝，健脾利湿。他认为辨证论治腹痛的病因不外寒、热、虚、实，四者往往相互错杂，或寒热错杂，或虚实夹杂，或为虚寒，或为实热。仲景在制定治疗法则时，根据治病求本精神，重视人体正气，尤其注重观察脾肾两脏功能是否衰退，时时注意保护阳气，留得一份阳气，即有一份生机，因而全书论述虚寒性腹痛居多，实热性腹痛较少。在治疗上以“通”字立法，或以调气调血为通，或以补以温为通，非仅以下泄为治。

2.2 辨病辨证结合治疗研究 钟雪梅等［5］采用辨病辨证结合治疗方法，如对妊娠腹痛属阳虚寒甚腹痛的证治选用附子汤，妊娠腹痛下血的证治胶艾汤为常用方。妊娠腹中疞痛的证治病机为肝木乘脾，湿停血滞所致，治以当归芍药散。产后腹痛有气血虚实之别，有3种情况：1）血虚内寒，治宜养血散寒，用当归生姜羊肉汤。2）气血郁滞，治宜宣通气血，用枳实芍药散。3）瘀血内停，治宜活血通瘀，用下瘀血汤。经行腹痛张仲景在妇人杂病的论治中提出：因瘀血而致月经不调腹痛者，治以活血通瘀为主，方用土瓜根散；由于挟风邪而瘀血内阻者，治以活血止痛，用红蓝花酒；由于血行不畅，兼挟水湿者，治宜调畅气血，祛除水湿，用当归芍药散；由于中气虚寒者，治宜养血温中，用小建中汤。此种治疗方法研究对于仲景方应用于临床有较好指导作用。叶滕辉［6］则主要针对妇人妊娠产后腹痛采用此种方法治疗。

2.3 辨证特点研究 秦保锋等［7］认为仲景辨证论治妇人腹痛的特点：1）气血同调，消瘀通脉。有气血同病者，枳实芍药散主之。由于产后气机不通所致的气血郁滞腹痛实证，用枳实芍药散行气和血止痛。有气血同病兼有外感者，红蓝花酒治疗。有以瘀血为主者，方用下瘀血汤。又如“带下经水不利，少腹满痛，经一月再现者，土瓜根散主之”，“妇人经水不利下，抵当汤主之”，均由于瘀血内结，导致月经不利，腹痛，治疗应当活血通瘀为主，诸药合用，则瘀去、经调、痛止。2）温经散寒，补虚止痛。有阳虚腹痛者，“当以附子汤温其脏”。有血虚腹痛者，“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之”。有气虚腹痛者，“妇人腹中痛，小建中汤主之”。3）调理冲任，散结止痛。有冲任虚损者，“胶艾汤主之”。有冲任虚损兼有血瘀者，“当以温经汤主之”。4） 五脏相关，尤重肝脾。人体是以五脏为中心，生克制化相互联系的有机整体，脾胃为气血生化之源，后天之本，肝藏血，而女子以血为用，故妇人疾病多与肝脾有关。肝气多郁，郁而不达，导致气血不和，百病乃变化而生；脾气多虚，运化失职，湿邪困脾，脾病及肝，肝病及脾，肝脾之间常相互传变，相互影响。肝郁血易滞，脾虚湿易盛，木郁土壅，常发生腹痛。“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之”，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，皆因为肝脾不和而引发腹痛。本方可疏肝养血，健脾利湿。非常全面地分析了仲景论治妇人腹痛的特点。

2.4 治法总结研究 于邦国等［8］针对仲景关于治疗妇人腹痛的有关论述，结合临床实践和妇人腹痛的多种症状，从辨证论治要点及选方用药等方面，提出了有关治疗妇人腹痛的十种方法。1）温阳暖宫止痛法。此法适宜下焦阳虚，阴寒内盛所致妊娠腹痛。前人谓可用《伤寒论》附子汤。2）甘温健中止痛法。此法适宜气血两虚，腹中经脉失养所致的腹痛。可用小健中汤。3）养肝扶脾止痛法。此法适宜肝脾不和，气滞血虚之腹痛，当归芍药散主之。4）行气和血止痛法。此法适宜产后气滞血瘀，恶露不下，气机不通的腹痛，当以枳实芍药散。5）破血逐瘀止痛法。此法适宜瘀血内结所致的腹痛。宜下瘀血汤主之。6）扶正散寒止痛法。此法适宜血虚寒结所致的腹痛，当归生姜羊肉汤主之。7）活血化瘀止痛法。此法适宜瘀血内阻，经行不畅所致的腹痛。土瓜根散治疗。8）活血通络止痛法。此法适宜经期与产后，血络空虚，风邪内侵所致的腹痛，用红蓝花酒活血止痛。9）温经化瘀止痛法。此法适宜冲任虚寒兼有瘀血所致的腹痛。以温经汤主之。10）养血安胎止痛法。此法适宜冲任虚损，阴血不足，胞胎失养所致的妊娠腹痛。腹痛一证，《金匮要略》治有十法，体现了仲景审证求因，审因论治，治病求本的原则。刘少芸［9］则将仲景治疗妇人腹痛总结为六法：养血疏肝，健脾利湿；调补冲任，固经养血；温里散寒，养血补虚；温中补虚，和里缓急；破气散结，和血止痛；活血逐瘀，利气止痛。

3 专方专药研究

3.1 当归芍药散 当归芍药散系张仲景《金匮要略》方，原载两条：一在《妇人妊娠病脉证并治第二十篇》中有“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之”；二在《妇人杂病脉证并治第二十二篇》中有“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，可见其用均在妇人病。当归芍药散由当归、白芍、川芎、泽泻、白术、茯苓组成。其中三血药养血活血，三水药健脾渗湿，使肝得调达，脾得健运，肝脾两和，气机调顺。韩晓玲［10］认为本方不仅可治疗腹痛，而且由肝脾失和所致的头晕、浮肿、肢体麻木、疼痛、挛急、小便不利及妇人带下量多、月经量少等症均为所宜，该方多年来被广泛应用于治疗各种妇科疾病。原田英昭［11］认为除用于痛经外，当归芍药散对经前腹痛、经后腹痛、带下腹痛均有良效。连靖［12］用桂枝茯苓丸合本方治疗宫内放环引起的小腹胀痛、牵引少腹、白带增多，也取得满意疗效。现代医学研究发现，当归芍药散水提物、醇提物均可抑制大鼠离体子宫的自发收缩，对抗垂体后叶素、前列腺素E1引起的子宫平滑肌痉挛，对各种妇科痛症有效。另有实验证明，当归芍药散有抗炎、镇静、调节下丘脑—垂体—卵巢轴的内分泌平衡，调节植物神经功能、降低血黏度、改善微循环、抑制血凝及血小板聚集以及抗贫血作用，这为本方治疗以上妇科诸证提供了有力的佐证［13］。王晓风老中医在大量的临床实验中，认为当归芍药散所治腹痛病机为肝郁脾虚，乃肝郁气机不利，脾虚血无化源，血少气滞而腹痛发作，其痛隐隐，当喜温喜按。因肝经循少腹，故其痛多在少腹［14］。关于本方治疗妇人腹痛的临床报道很多，可见其在治疗该病方面有突出疗效。

3.2 芍药 马娴［15］认为妇人之疾以气血不和颇多，因此肝、脾二脏在妇人之疾中作用明显，而芍药微寒，归肝、脾经，具舒肝理脾止痛之功。故张仲景于当归芍药散中重用芍药，取其味酸而滋，补阴养营之功。芍药酸收主合，守而不走，配当归之辛散主升，走而不守，二者相配以达养营补血之功。配川芎和血调肝止痛，伍茯苓、泽泻健脾利湿。而枳实芍药散中芍枳并用，敛破并进，芍药味苦性泄，既防枳实攻伐太过，又引气分药达血分，以和营柔肝、缓急止痛。此为后世芍药入方治疗肝脾失调具有指导意义。许小凤［16］认为对于脾胃虚损之里急腹痛，《金匮要略·妇人杂病篇》云：“小建中汤主之。”虚劳里急而腹中痛，是因劳倦内损，中气虚寒，肝来乘脾之故。故仲景用芍药以养肝阴而缓肝急，并倍用之，取其专滋其阴以配其阳，养疏脾两脏之真阴，收摄两脏之逆气，邪退正复，腹痛自除。小建中汤中芍药的应用为后世治疗脾胃阳虚、中气不足及气血虚弱等腹痛指明了治则。而因瘀血而致经水不利之腹痛，《金匮要略·妇人杂病篇》指出“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”本。症因血瘀致经血不畅而腹痛，治疗应以活血祛瘀通调之法。仲景以芍药通阳气和血脉，敛阴中正气，配伍土瓜根、虫破血祛瘀。配酒以增行血之功，更是仲景精研方术、用药精当之处。总之，《金匮要略·妇人病篇》中仲景对芍药应用灵活，因证而异，取其敛阴和营、养血温经、化湿行滞、调和营卫之功，广泛应用于妇人腹痛、妇人血证、妇人瘕、孕产诸疾等，是治疗妇科疾病的常用良药。

综上可见《金匮》对妇人腹痛的论述是较为全面而详尽的，且融理、法、方、药为一体，并始终贯穿着八纲辨证精神，以整体观念为指导思想，在用药方面强调用药不在多，而在于精，配伍严谨，层次分明，值得推崇。经典医籍是中医的源头，因此，对仲景所论腹痛进行认真研究整理，对提高临床疗效无疑会有裨益，同时学习和运用《金匮要略》方，须明了全方的结构布局，用药的主次轻重，临证时，对每味药的加减，都须慎重从事。

总之，用古方治今病，应反对泥古不化，生搬硬套的作法；亦应反对随心所欲，任意增删的轻率作风。潜心体会，努力继承，灵活运用，不断创新，才是我们学习《金匮要略》应有的科学态度。

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