门脉高压断流术后上消化道再出血临床分析

唐志涛 林越 王志新 杨景峰 田力

引言

断流术作为普外科成形的术式多年来一直广为应用，但通过我们临床观察发现仍有一定的下消化道出血发生率。究其原因系断流术后，门脉压力增高，致使其侧枝循环广泛开放，导致下消化道出血几率增加，即所谓门脉高压性肠病致下消化道出血［1］。本文回顾我科2009年3月至2011年3月期间我科收治的21例门脉高压断流术后再出血患者临床情况，现整理报告如下。

资料和方法

1.临床资料:本组患者21例，男性10例，女11例，年龄26 ～64 岁，平均(43.74 士 10.17)岁;肝功能Child A级3例，Child B级14例，Child C级4例;HBV(+)14例，HCV(+)7例。原术后再出血时间为3个月～12年。彩超检查16例，均示门静脉或/和肠系膜上静脉增宽。所有患者均排除其它肠道病变。

2.治疗方法:保守治疗13例，治疗方法包括:禁饮食，胃肠减压，补液抗休克，纠正电解质紊乱，及时给予血浆、白蛋白、红细胞等，应用止血药物，抑制胃液分泌，降低门静脉高压药物;应用三腔两囊管压迫止血。手术治疗8例，行开胸再断流术或胸腹联合再断流术5例，开腹再断流术2例，行贲门胃底切除术1例。

结 果

1.再出血的病因:21例患者经胃镜、食道吞钡等检查，证实为急性胃粘膜糜烂出血者14例(66.67%)，食道胃底静脉曲张破裂出血者 5例(23.81%)，急性胃十二指肠球部溃疡出血者2例(9.52%)。

2.临床效果:保守治疗13例患者中，好转10例，死亡3例，2例死于肝功能衰竭，1例死于失血性休克;手术治疗8例患者中，死亡2例，主要原因为肝性脑病和肝功能衰竭。其余患者随访12个月～24个月，无一例出现上消化道再出血症状。

讨 论

断流术是治疗门脉高压并食道及胃底静脉曲张破裂大出血的安全、有效、简便的方法，在基层已广泛开展，有多年的历史。断流术后再出血是一严重的术后并发症，也是导致患者死亡的原因之一［2］。以往认为断流手术不彻底，尤其遗漏了高位食管支的处理是门脉高压患者断流术后再出血的主要原因。但是，随着断流技术的不断完善，断流不彻底导致术后再出血的病例明显减少，而再出血率仍有10% ～20%［3－5］。本组资料中，21例患者经胃镜、食道吞钡等检查，证实为急性胃粘膜糜烂出血者14例(66.67%)，食道胃底静脉曲张破裂出血者5例(23.81%)，急性胃十二指肠球部溃疡出血者2例(9.52%)，说明门脉高压性胃粘膜病变出血是断流术后再出血的主要原因。

对于再出血患者的治疗，再出血患者的外科治疗应具体情况具体分析。首次出血应以非手术治疗为主，并争取急诊作胃镜检查以明确出血病因。如为食道及胃底静脉曲张破裂出血患者，少量出血，经保守治疗能够止血，则不必急于手术。如果是反复出血，时间间隔短，出血量大，或出现失血性休克的表现，则应在积极保护肝功能情况下，尽快争取手术治疗。积极的保守治疗包括禁饮食，胃肠减压，补液抗休克，纠正电解质紊乱，及时给予血浆、白蛋白、红细胞等，应用止血药物，抑制胃液分泌，降低门静脉高压药物;应用三腔两囊管压迫止血，内镜下硬化剂注射及套扎等;尽量避免急诊手术［6］。在积极非手术治疗24 h无好转情况下应经家属同意后积极手术。对于手术方式的选择应根据患者体质，肝功能情况，再出血的时间、出血量和出血次数，术前检查，术中情况等而定。单纯断流术并不能解决肝硬化及肝硬化后胃黏膜缺血、出血等问题，分流术后降低门静脉压力显著，可有效控制门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病，所以分流术、断流术联合应用是治疗门脉高压上消化道出血及防止术后再出血的有效手段［7－8］。本组资料中保守治疗13例患者中，好转10例，死亡3例，手术治疗8例患者中，死亡2例，其余患者随访12个月～24个月，无一例出现上消化道再出血症状，取得了较好的治疗效果。

综上所述，断流手术后门脉高压上消化出血，应行各项检查以明确出血原因，针对不同病因施以治疗，对不能确诊者又需探查者，手术中应寻找胃和十二指肠病灶的存在，对于门脉高压断流术后再出血患者首先应采取积极的保守治疗;手术方式首选分流术，尤其是伴有门静脉血栓、门脉高压性胃病的患者，门脉高压断流术后预防再出血是关键。

1 宋一民，吕洪光，周毅，等.门脉高压断流术后远期并发下消化道出血［J］.中国急救医学，2010，21(6):325.

2 刘少杰，刘建伟.门脉高压断流术后再出血的病因和治疗(附16例分析)广州医药，2002，33(1):22 －23.

3 吕新生，孙维佳.门静脉高压症手术治疗后再出血［J］.普外临床，1992，7(1):17.

4 戴植本.我国门静脉高压外科的展望［J］.腹部外科杂志，1999，12(3):101.

5 蔡景修，董家鸿.肠系膜下静脉－腔静脉分流术治疗门静脉高压［J］.中华外科杂志，1996，34(3):151.

6 黄筵庭.重视对门静脉高压症术后再出血的临床诊治［J］.中国实用外科杂志，2001，21(3):129.

7 Lepner U，Vaasna T，Rebane E，et a1.Sugiura procedure in the treatmem of bleeding esophageal varices.Ann Chir Gynaecol，1999，88(2):122.

8 马秀现，冯留顺，赵永福，等.三联手术治疗门静脉高压症食管静脉曲张破裂出血［J］.中国普通外科杂志，2000，9(1):12.