超声心动图诊断老年退行性心脏瓣膜病的价值

彭跃

近年来，老年退行性心脏瓣膜病的发病率呈现不断增高的趋势，严重威胁着老年人的健康和生命。老年退行性心脏瓣膜病又称为老年钙化性心脏瓣膜病，是由于心脏瓣膜结缔组织钙化、纤维化、退行性变，瓣膜与其支架功能发生异常导致的心脏病。当疾病发展至中或重度瓣膜钙化时就会导致心脏血流动力学紊乱、心肌梗死、心律失调、心力衰竭以及猝死。早发现与早治疗对老年退行性心脏瓣膜病的治疗有着十分重要的意义。超声心动图检查在诊断老年退行性心脏瓣膜病方面具有特异性与敏感性。本文回顾分析了我院确诊为老年退行性心脏瓣膜病的彩色多普勒超声临床资料，形成如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2004年1月至2010年12月到我院就诊的118例老年退行性心脏瓣膜病患者。其中，男88例，女30例;年龄60～90岁，平均73岁。所有病例经过临床诊断排除先天性心脏病、风湿性心脏病和其他继发性心脏瓣膜病。

1.2 方法 采用探头频率为2.0～5.0 MHz的东芝纳米30彩色多普勒显像仪。嘱患者左侧或平卧位，采用胸壁心脏左心室长轴切面、心尖五腔心切面、二尖瓣水平短轴切面、大动脉水平短轴等切面，观察二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、脉动脉瓣等彩色多普勒超声频谱图，对心脏瓣膜的结构、形态、活动情况与反流程度进行评估。

1.3 诊断的依据 第一，患者年龄≥60岁;第二，超声心动图表现出典型的心瓣膜与瓣环钙化的声像，具体表现是局限性致密强回声、活动度下降、边缘较为规则、瓣膜回声增厚增强、瓣环呈现斑块状反射增强等;第三，心室心肌呈现瓣膜病相关的声像;第四，将主动脉根部后壁的回声反射作为参照点，如果瓣膜或瓣环的回声发射大于或等于主动脉根部后壁的回声反射，就是主动脉钙化。在二尖瓣前叶、二尖瓣与左心室后壁之间、房室交界处呈现斑状反射增强回声，就是二尖瓣钙化。主动脉的瓣口面积＜1.5 cm2即为狭窄。二尖瓣口的面积＜2.0 cm2即为狭窄。以反流束起始处宽度和左心室流出道的宽度之间的比值为依据估计反流程度，＞40%是重度、20%～40%是中度、＜20%是轻度。以反流到左心房血流柱的空间范围为依据估计二尖瓣的反流程度，重度反流长度≥2/3左心房，轻度反流长度≤1/3左心房，两者之间为中度反流长度。

2 结果

运用超声心动图诊断出的118例患者中，主动脉单独受累55例(46.6%)，二尖瓣单独受累36例(30.5%)，主动脉瓣和二尖瓣同时受累27例(22.9%)。其中55例受累主动脉瓣病例中，两个瓣叶同时受累5例(9.1%)，左冠状动脉瓣13例(23.6%)，右冠状动脉瓣16例(29.1%)，无冠状动脉瓣21例(38.2%)。全部病例中56例患有瓣膜功能障碍，其中主动脉瓣反流32例——轻中度反流28例，重度反流4例;二尖瓣狭窄2例;主动脉瓣反流加主动脉狭窄2例;主动脉瓣狭窄9例;二尖瓣反流11例——中轻度反流8例，重度反流3例。

118例老年退行性心脏瓣膜病患者中57例有合并症，其中合并冠心病17例、合并高血压16例、合并高血脂症11例，合并糖尿病7例，合并脑梗死3例，合并脑出血后遗症1例，合并肺源性心脏病1例，合并心包积液1例。

3 讨论

老年退行心脏瓣膜病发病具有隐匿性，病情发展的过程也相对缓慢导致了早起诊断较为困难。老年退行心脏瓣膜病的检出率通常是25% ～50%。老年退行心脏瓣膜病的发病率随着年龄的增长而持续升高，这表明此病和衰老有着密切的关系，是心脏组织退行性变的结果。此外，老年退行心脏瓣膜病的男性发病率大于女性发病率。患者由于瓣膜关闭不全和左心室容量负荷过重容易引发左心功能衰竭，由于主动脉反流和主动脉压力降低容易导致冠状动脉供血不足与心肌缺血，进而严重影响患者的生活质量。本研究中，主动脉受累的比例显著高于二尖瓣受累比例。老年退行性心脏瓣膜病主要累及左心瓣膜，尤其是主动脉瓣膜。这可能是因为在血液循环中的左心系统特别是主动脉瓣所承受的压力较大，而导致胶原纤维断裂并形成间隙使得钙盐层积，导致退行性变。主动脉瓣受累中左冠状动脉瓣占23.6%，右冠状动脉瓣占29.1%，无冠状动脉瓣占38.2%。无冠状动脉瓣和主动脉瓣后环相互连接处容易出现血流旋窝，并较易受损，导致钙盐沉积在此处瓣膜。左冠状动脉瓣受累变形相对较少，右冠状动脉瓣由于致密组织依托的缺失而相对薄弱，容易受到较大的血流冲击从而导致受损。这表明瓣膜的钙化和瓣膜受到的压力之间有着密切的关系。瓣膜狭窄的发病率低于瓣膜关闭不全的发病率，其中二尖瓣关闭不全的发病率低于主动脉瓣关闭不全的发病率。这主要是与瓣膜硬化、增厚导致瓣叶和腱索的弹力变大，瓣环纤维组织硬化导致瓣环的正常括约作用缺失有关。二尖瓣钙化的主要发生部位是瓣环和后瓣根部，主动脉瓣钙化的主要发生部位是瓣环和瓣根部。通常，钙化性瓣膜不会导致瓣缘粘连融合，只会引发不同程度的关闭不全进而引发血液反流。

心瓣膜自然衰老、动脉压力负荷过重与粥样硬化等均是导致心脏瓣膜退行性变的重要因素。本研究中的118例老年退行性心脏瓣膜病患者中，合并冠心病、高血脂症、高血压与糖尿病的比例较高。脉粥样硬化、脂质代谢、高血压病以及糖代谢异常等均是引发瓣膜钙化的相关因素。例如，有关研究表明高血压是退行性心脏瓣膜病的危险因素和促进因素，心脏瓣膜退行性病变的发生率和高血压程度有着密切的关系，血压升高引发胶原纤维断裂并形成间隙，导致沉积钙盐，进而诱发心瓣膜钙化。由于代谢障碍和机械应力作用，合并症的存在会加速血管的病变，加重瓣膜退行性变。瓣膜钙化引发瓣环和瓣叶增厚，导致瓣膜启闭功能障碍是老年退行性瓣膜功能失调的主要原因。因为瓣膜损害相对较轻，发病具有隐匿性，老年退行性心脏瓣膜病患者在发病的一段较长时间内无较为明显的症状表现，不容易被X线等检查发现确诊，心脏听诊也很难听出明显的杂音，从而导致漏诊或误诊的发生。老年退行性心脏瓣膜病患者一旦表现出相应的临床症状，其病情就会迅速发展，极易导致心力衰竭或猝死。因此，早发现与早治疗对老年退行性心脏瓣膜病的治疗有着十分重要的意义。

彩色多普勒超声能够提供准确可靠的形态学依据，在老年退行性心脏瓣膜病的诊断上具有较高的特异性和敏感性，其效果优于其他影像学的检查。超声心动图能够对瓣膜厚度、活动度、钙化以及因钙化导致的瓣膜功能失调等进行直接的观察、分析，是老年退行性心脏瓣膜病首选的检查方法。本研究表明，老年退行性心脏瓣膜病具有病变进行性加重的特点，容易导致血流动力学改变以及心力衰竭等，严重威胁着老年人的健康与生命。因此，建议老年人在出现不明原因的憋气、心慌、心率失常或心脏杂音等情况时，应当及早地进行超声心动图检查以为临床诊断与治疗提供依据，从而争取及时地控制或消除危险的致病因素。

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