泰绫在腹腔镜下广泛全子宫及淋巴结清扫术中的应用

李丽琴 习凤英 龚翠梅

我科对30例子宫内膜癌患者行腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔淋巴清扫术，其中1例同时行腹主动脉旁淋巴结切除术。现报道如下:

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 30例患者系我院2009年5月至2011年1月间于妇科行腹腔镜下广泛全子宫加盆腔淋巴结清除术患者病例，其中一例同时行腹主动脉旁淋巴结切除术。平均年龄(46 ±7.9)岁，平均体重(51.9 ±10.2)kg。

1.2 手术方法 对30例子宫内膜癌患者行腹腔镜下广泛全子宫加盆腔淋巴结清扫术，其中1例同时行腹主动脉旁淋巴结切除术，术中均使用泰绫止血、防渗血。

1.2.1 手术关键步骤 清除腹主动脉周围淋巴结，在淋巴结根部覆盖泰绫:取头低臀高并右侧躯体抬高30°，先打开骶前腹膜，暴露双侧髂总动脉及腹主动脉分叉，向上达十二指肠横部下缘，剪开动静脉鞘，游离腹主动脉和腔静脉，切除动静脉间的淋巴组织［1］，淋巴创面覆盖泰绫。清除盆腔淋巴结，在淋巴结根部覆盖泰绫，防止淋巴液渗漏:于右半结肠回盲部下方，沿髂外动脉走向打开侧腹膜，向前达子宫圆韧带附着盆壁处，向内达膀胱腹膜反折处;看清输尿管走行后，沿漏斗韧带内侧剪开阔韧带后叶至子宫骶骨韧带处，将卵巢血管游离并在骨盆入口处先用双极钳凝固再切断;自髂总动脉中段开始，用超声刀自上而下，由外向内分离切除髂总动脉外侧方、髂总动静脉间的前方、内侧方的淋巴脂肪组织，高位凝固淋巴管，然后放置泰绫;将髂外动脉血管鞘纵向剪开，将血管周围结缔组组织一并摘除，分离切除髂外织连同淋巴静脉前方、内侧及后方的淋巴脂肪组织，暴露腹股沟深淋巴结，此淋巴结位于髂外动脉末端外侧方，要从前、外、后三个方向分离到淋巴结根部切断［2］，淋巴结根部覆盖泰绫;游离脐尿管及其血管，暴露脐侧韧带间的间隙向下稍加分离，即可暴露闭孔神经、脐侧韧带及膀胱侧窝，从膀胱侧窝处沿闭孔神经，由外向内剥离闭孔区淋巴脂肪组织至髂内血管分叉处，从髂内动静脉分叉处向下向内清除髂内淋巴脂肪组织。髂内血管裸露区覆盖泰绫。

慢切子宫动脉:沿髂内动脉前干内侧分离出子宫动脉，可先用双极钳于起始部凝固再用超声刀切断，子宫动脉根部覆盖泰绫。分离膀胱、输尿管、宫颈、阴道间隙及直肠等:将子宫举向头侧，剪开膀胱腹膜反折，超声刀锐性和钝性分离膀胱与宫颈、阴道间隙至前穹隆下4 cm，暴露膀胱宫颈韧带。并将子宫举向耻骨联合方向，剪开子宫直肠反折腹膜，分离阴道直肠间隙达阴道后壁4 cm处，暴露子宫骶骨韧带内侧缘，并与直肠侧壁分开。再于宫骶韧带外上方初步游离输尿管至"隧道"入口处，用超声刀沿输尿管上方插入输尿管隧道内，分次凝固、切断"隧道"前叶至输尿管进入膀胱处，分离输尿管内侧疏松结缔组织，将输尿管完整解剖出来。在子宫骶韧带的外侧打开直肠侧窝，充分游离子宫骶韧带外侧缘，推离直肠和输尿管后，距宫颈附着处3 cm分次凝固、切断宫骶韧带浅层及深层。切除子宫骶韧带后，能更好地暴露主韧带后缘。于膀胱输尿管外侧钝性分离膀胱侧窝，暴露主韧带前缘，超声刀于距宫颈3 cm处分次切断主韧带。经阴道牵拉子宫颈，距宫颈外口3 cm处环形切开阴道，取出子宫及淋巴结标本，最后关闭阴道残端［3］，阴道残端覆盖泰绫。

1.3 泰绫止血指标观察 观察手术时间、术中出血量、术后并出症发生情况、术后肛门排气时间、术后最高体温、术后发热天数、术后保留尿管时间。

2 结果

30例患者均在腹腔镜下行广泛全子宫及盆腔淋巴清扫术，1例患者同时行腹主动脉旁淋巴结清扫术。术中平均出血量较以前没有用泰绫的患者少;术后肛门排气时间也较以前手术少，这可能跟泰绫促进创面愈合有关;术后没有发烧患者，可见泰绫止血防渗液效果很好;术后保留尿管时间也缩短。

3 讨论

30例广泛全子宫及盆腔淋巴结清扫术用泰绫效果表明，泰绫在术中止血彻底，防渗血、减小血管出血、防淋巴液渗漏、减少积液、促进创面愈合、减少切口感染、减少留置尿管天数等效果显著，有利于机体的术后恢复［4］。据统计观察，手术用泰绫患者并发症发生率较以前没用泰绫手术患者低，其中切口及肠道并发症如肠粘连梗阻、切口感染等发生率较以前没用泰绫手术明显减低。故术后恢复快，住院时间短，能为手术后的放疗或化疗争取时间。根据本组资料各项观察指标结果认为，泰绫推广应用具有重要意义。

泰绫使用经验分享:腹腔镜下广泛子宫切除及淋巴结清扫术中:1、在子宫切除后，采用将泰绫包埋组织残端的方法，可有效控制创面的出、渗血，明显减少术中出血量。2、在盆腔淋巴清扫创面，将泰绫直接覆盖，可防止淋巴液渗漏，显著减少渗液，术后引流量大大降低，且明显减少切口感染。

［1］陶爱琴，何花.腹腔镜下广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫的手术配合.现代中西医结合杂志，2010，19(17):2197，2210.

［2］郭晓青，王英红，陈继明等.腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫治疗早期子宫颈癌25例临床研究.中国妇幼保健，2006，21(17):2345-2347.

［3］黄子健，王一斌，许文静等.腹腔镜下广泛全子宫切除加盆腔淋巴结清扫治疗子宫恶性肿瘤11例临床研究.腹腔镜外科杂志，2010，15(1):56-58.

［4］郭晓青，王英红，陈继明.腹腔镜下广泛全子宫及淋巴结清扫术24例临床分析.中国内镜杂志，2006，12(12):1258-1260.