血液透析联合血液灌流救治鱼胆中毒的护理

王然 曹瑞云

鱼胆汁是一种生物毒性物质，含有胆酸、鹅去氧胆酸、鹅牛磺胆酸以及组胺致敏物质，这些有害物质进入人体后，致毛细血管通透性增加，细胞变性坏死，肾小管坏死，造成肝肾功能损害［1]。传统内科治疗尚无特效方法，采用血液透析联合血液灌流为有效的方法。我院自2008年8月至2010年5月共收治鱼胆中毒患者7例，均采用血液透析联合血液灌流治疗，全部治愈，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例共7例，其中男3例，女4例，年龄18～58岁，均有明确的口服鱼胆病史，服用胆汁量3～5 ml，服用至来院时间为5～20 h。入院后经常规抢救、对症处理、在维持有效呼吸、循环基础之上行血液透析加血液灌流治疗。

1.2建立血管通路 因鱼胆中毒需经多次血液净化治疗，本组7例患者4例采用股静脉留置双腔导管，2例采用颈内静脉留置双腔导管作为血管通路，1例选择桡动脉(或足背动脉)-贵要静脉(或大隐静脉)直接穿刺建立临时性体外循环，要求穿刺快、熟练而准确。

1.3具体操作方法

1.3.1材料 应用珠海丽珠生物材料有限公司生产的HA230型灌流器，德国费森尤斯血液透析机及130 g血液透析器进行血液透析加血液灌流，透析液为碳酸氢盐透析液。

1.3.2串联方式 串联方式为灌流器在前，透析器在后，有利于血液的加温，并防止经过透析器脱水后血液浓缩，致灌流器凝血。

1.3.3预冲方法 预冲前倒掉灌流器内的保存液，以达到充分预冲的目的。预冲时，将灌流器动脉端朝下，静脉端朝上，先用5%的葡萄糖500 ml预冲，流速100 ml/min。操作时需注意在动脉管路充满预冲液后才连接灌流器的动脉端，待液体充满灌流器后再连接透析器及静脉管路，这样排气较为方便顺利。然后用2500 ml肝素生理盐水(每500 ml生理盐水内加肝素20 mg)以100 ml/min的流速冲洗，可以轻拍灌流器及透析器管路，以排出气泡及脱落的树脂颗粒，再用500 ml肝素生理盐水(内加肝素100 mg)以低于50 ml/min的流速缓慢预冲，最后用生理盐水500 ml冲入体外循环系统中，待排出高浓度肝素生理盐水时(瓶内生理盐水还剩200 ml时)即可固定血液回路，准备引血上机。动静脉壶内液面稍高一些，预留一些捕气的余地。

1.3.4血流量 灌流时血流量为180～200 ml/min，在100 ml/min以下极易凝血。

1.3.5肝素抗凝 首剂用量0.5～1 mg/kg，每小时追加10～20 mg，血液透析结束前30 min停止追加。

1.3.6灌流时间 行血液透析加血液灌流2～2.5 h，并用50%葡萄糖100 ml，地塞米松5 mg于透析灌流开始时缓慢静点。血液灌流以2 h为最佳时间，因为血液灌流2 h后吸附剂已接近饱和，被吸附的毒性物质又开始释放到血液循环中，所以血液灌流时间不应过长，如需延时者则需要更换血液灌流器［2]。

2 结果

7例患者经血液透析联合血液灌流治疗后逐渐恢复痊愈出院。1例并发急性肾衰患者连续治疗3 d，临床症状减轻，维持隔日血液透析，4周后肾功恢复正常，治愈出院。

3 护理

3.1生命体征的监测 血液灌流应密切观察患者的血压、脉搏、意识变化，每15～30 min测血压1次并做好记录。在灌流初期，由于体外循环的潜在风险，极易发生低血压，应立即减慢血泵速度，去枕平卧，血容量不足时及时补充血容量，如补液及输血、白蛋白等，必要时使用血管活性药，使收缩压维持在12 kpa(90 mm Hg)以上。药物应在血路管的静脉端注入，或经另外一条补液途径注入，否则药物易被灌流器吸附。在灌流开始0.5～1 h，若患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难，可能是灌流器生物相容性差所致，应按医嘱积极处理，不要轻易终止灌流，以免延误抢救时机。

3.2凝血的观察 由于血流量不足、肝素用量的不足、灌流器未充分肝素化、管路扭曲等原因极易导致体外循环凝血。透析器凝血分级，0级：无凝血;Ⅰ级：数条纤维凝血;Ⅱ级：成束或近半数纤维凝血;Ⅲ级：完全凝结，静脉压明显升高［3]。在血液灌流过程中发生凝血，将严重影响灌流效果。这需要在临床工作中密切观察，若发现灌流器血液颜色变暗，同时伴有静脉壶内液面下降，静脉压低压报警，提示灌流器凝血，必要时更换灌流器。

3.3保持体外循环通畅 密切观察处理各种透析监护系统的报警及机器故障，及时处理常见并发症。密切注意灌流器及管路的连接部位，严防松脱，防止发生空气栓塞。注意管道避免折叠、扭曲、受压、脱落，注意动静脉壶和灌流器的安全固定，注意深静脉置管的固定。

3.4心理护理 治疗前向患者详细解释血液透析联合血液灌流治疗的目的、方法和操作步骤，消除紧张、恐惧。及时准确判断患者在透析过程中出现的不适，以最快的速度使患者得到缓解。加强与家属的沟通，告知家庭支持的重要性。

3.5透析后护理 加强皮肤护理，注意保持深静脉置管部位的清洁干燥，预防感染。直穿处应按压力度适中，按压时间为0.5～1 h，严密观察有无出血倾向。

4 讨论

4.1血液灌流技术是将血液从患者体内引到体外循环系统内，通过灌流器中的吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段［4]，广泛用于抢救各种急性药物中毒、慢性肾功能不全等疾症。

4.2值得注意的是单纯血液灌流只能清除毒素本身，不能纠正酸碱失衡和电解质紊乱，不能保证体外循环的血液温度，易造成灌流器中血液凝固［5]。血液透析可以纠正酸碱中毒和电解质紊乱。在当前无特效解毒药的情况下，血液透析和血液灌流的联合应用，能够很好的清除鱼胆汁中的胆酸、鹅去氧胆酸以及胆红素等大分子物质，预防多脏器功能不全。应强调血液透析联合血液灌流治疗越早效果越好。同时配以细致的护理，严密观察病情，及早发现并发症的先兆，及时处理，保证血液灌流顺利进行。

［1]徐玉冰.血液透析联合血液灌流治疗急性鱼胆中毒的护理体会. 广西医学，2009，31(6)：32．

［2]孙晓莉，霍鹏飞，辛光大，等.血液灌流治疗急性有机磷农药中毒的疗效观察.中国工业医学杂志，2002，15(6)：242-243．

［3]向远湘，郑子亭.农药中毒患者第二次血液灌流抗凝方法的研究. 医究，2007，4(33)：23．

［4]陈香美.血液净化标准操作规程．北京：人民军医出版社，2010：103．

［5]叶正华，文朝晖，吴嘉枫.血液灌流联合血液透析救治危重型急性中毒的临床分析.中国血液净化，2008，7(7)：406．