子宫颈癌预防与筛查的临床思考

于艳辉

半个多世纪以来，宫颈癌的治疗重点是宫颈癌的预防。宫颈癌的预防重点是定期筛查与早期治疗。宫颈癌的发生是多因素、多步骤、多基因共同作用的结果。目前宫颈癌的检查方法临床常用的有：细胞学检查(包括巴氏涂片检查、液基细胞检查)，人乳头瘤病毒(HPV)检查，醋酸染色检查(VIA)，碘染色检查(VILI)，阴道镜检查，宫颈活检，宫颈管搔刮等。自从德国Zur Hausen H［1］发现了HPV感染是导致宫颈癌的罪魁祸首，并发现其中某些类型的HPV就是宫颈癌的病原体，这一发现是划时代的开始，WHO于1992年宣布其中高危型人乳头瘤病毒感染是引起宫颈癌变的首要因素。随着HPV与宫颈癌之间病因学联系的确定，临床将目光投向液基细胞检测、HPV检测、阴道镜下活检病理学检查以早期诊断宫颈上皮内瘤变(CIN)和宫颈癌。

1 那些人需要做宫颈癌筛查

据世界卫生组织(WHO)报道，全世界每年新发生的宫颈癌患者50万人，其中，我国每年新发病例13.5万，约占世界的三分之一。其发病特点为，多发于早婚、早育、多生、性生活开始早和性伴侣多者，35～39岁、60～65岁为发病高峰，农村发病率高于城市。定期检查、早期发现是目前预防宫颈癌的有效手段。由于性观念的改变、环境污染和不良卫生习惯及宫颈癌筛查的普及，使子宫颈癌患者近年明显增多。世界卫生组织建议，年满18岁并有过性生活的女性，每年都应进行一次的宫颈癌筛查［2］。除了定期的宫颈疾病筛查之外，各年龄段的妇女，只要有性交后出血或渗血，都要引起高度重视，应想到有宫颈癌的可能，尽早去医院做详细的全身检查及妇科检查。宫颈癌早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。

2 细胞学检查

巴氏涂片检查：因其方法简便，患者无痛苦，且成本较低，非常适合大范围人群的普查，至今沿用了近半个世纪，有些地方仍然在使用。用一个软木刮板，在宫颈处轻轻刮取采集脱落细胞，涂抹在载玻片上，经过染色处理后，由病理医生在显微镜下观察作出诊断。缺点：假阴性率即误诊率较高。液基细胞检查：20世纪90年代又出现新柏氏膜式液基薄层细胞学技术(TCT)。方法：医生将采集到的细胞放入装有细胞保存液的标本瓶中送达实验室，制片过程由计算机程序控制。主要步骤有，细胞混匀;细胞负压采集;细胞转移。其优点是清除了杂质，形成一个清晰的细胞单层涂片，病理医生可以一目了然，使宫颈癌尤其是癌前病变的诊断率显著提高。此外，TCT的保存液还可以直接用于人乳头瘤病毒基因检测。

3 病毒学检测

人乳头瘤病毒(HPV)基因高危型检测。目前资料证明，HPV感染是宫颈癌及其癌前病变的最主要病因，99.8%的宫颈癌患者中可以发现HPV病毒，被批准在临床使用的最新检测HPV感染方法有杂交捕获法。方法：用特制小毛刷在宫颈处采集细胞，患者无损伤和痛苦。该方法的准确率相当高，但因费用较高，通常只在高危人群中使用。

4 阴道镜检查

当宫颈细胞学涂片检查发现异常时，就需做阴道镜检查以确定病变，必要时取若干块组织送病理检查，为手术治疗提供依据。检查前常规询问病史、月经史，以选择合适的检查时间;常规滴虫、霉菌检查、巴氏涂片检查;对可疑感染者，应做阴道、颈管分泌物培养，对阳性发现者应先对症治疗;术前24 h禁行妇科检查等阴道操作;术前48 h禁阴道用药，以免药物黏附于阴道和宫颈表面，影响检查结果。检查时应于宫颈表面涂3%醋酸液，柱状上皮在醋酸的作用下水肿、微白成葡萄状，而鳞形上皮则色泽微微发白而无葡萄状的改变，以此来鉴别宫颈鳞形上皮与柱状上皮。醋酸试验后常规以1%碘溶液均匀地涂抹于宫颈表面，柱状上皮不染色，原始鳞形上皮染色呈深棕色，化生的鳞形上皮则根据其化生的成熟程度不同而显示出染色的深浅不一。为了更清晰地观察血管的形态变化可运用绿色滤色镜检查。同时正常的血管在醋酸作用下立刻收缩，而异常血管则无这一变化，以此有助于鉴别血管的性质。①正常宫颈阴道部鳞状上皮：涂3%醋酸后上皮不变色。碘试验阳性。②宫颈阴道部柱状上皮：涂3%醋酸后迅速肿胀呈葡萄状。碘试验阴性。③转化区：涂3%醋酸后化生上皮与圈内的柱状上皮明显对比。涂碘后，碘着色深浅不一。病理学检查为鳞状上皮化生。④不正常的阴道镜图像碘试验均为阴性，包括：a.白色上皮，病理学检查可能为化生上皮、宫颈上皮内瘤变。b.白斑，病理学检查为角化亢进或角化不全，有时为HPV感染。在白斑深层或周围可能有恶性病变，应常规取活检。c.点状结构，病理学检查可能有不典型增生。d.镶嵌(mosaic)，病理学检查常为不典型增生。e.异型血管，碘试验阴性或着色极浅。

5 宫颈活体组织检查

宫颈多点活检组织病理检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。对阴道细胞学、阴道镜检查可疑或阳性;对临床表现可疑宫颈癌或子宫颈其他疾病不易与宫颈癌鉴别时，均应进行活组织检查。子宫颈锥形切除检查：对阴道细胞学屡次阳性，而阴道镜或活检阴性者;宫颈多点活检证实为原位癌，但又不能排除浸润癌者，治疗前应考虑宫颈锥切，作连续切片进一步明确诊断。医学上曾有这样的病例，多次宫颈刮片阳性，但多次多点活检及颈管搔刮均未查见癌，最后行宫颈锥切，作连续切片1500张，才确诊为原位癌累及腺体。虽然宫颈锥切的诊断准确率较高，但操作较复杂，须住院，术后并发症亦较多。

6 及时治疗宫颈病变

不注意经期卫生，性行为混乱以及一些慢性宫颈疾病。如宫颈糜烂、慢性宫颈炎以及白班、裂伤等都和子宫颈癌有一定的关系，如果能够克服不利因素并积极治疗这些慢性宫颈疾病及宫颈上皮内瘤变，也是预防子宫颈癌的重要措施。

7 人乳头瘤病毒(HPV)疫苗

由于宫颈癌的主要致病因素是人乳头瘤病毒感染，所以根本的方法是采用疫苗预防，包括预防性疫苗和治疗性疫苗，在不远的将来，宫颈癌将成为人类通过免疫接种方法来全面预防和根除的恶性肿瘤。

由于宫颈癌的发生是一个长时间，可逆转的癌前病变期，从癌前病变期发展为宫颈癌又要大约10～15年的时间，所以宫颈癌完全可以早期发现、早期诊断、早期治疗。及时发现宫颈癌前病变，可以大大减少子宫颈癌的发生。基于近年来宫颈癌预防研究取得了三大突破性进展：①确立了高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌发生的病因。②新发展的薄层液基细胞学和检测HPVDNA的新技术(杂交捕获试验)显著提高识别宫颈高度病变的敏感度，大大降低了假阴性，合理运用筛查方法可查出98%以上的早期患者。③HPV预防性疫苗已获准进行临床验证，正进行三期临床试验。目前，我国科学家正在进行宫颈癌快速筛查技术的研制，宫颈癌检测即将被简化成一片试纸，受测者几分钟之内就知道自己是否感染了HPV病毒。根据我国国情，主张所有有性行为且年龄为21～65岁的妇女，每年至少进行1次宫颈细胞学检查，一旦发现有宫颈糜烂、宫颈肥大等宫颈炎症，应抓紧治疗。临床已经证实，液基薄层细胞学检查法与传统方法相比，对宫颈癌和宫颈癌癌前病变的检出率有非常显著的提高，对普通瘤变的检出率提高了100%，对高度瘤变的检出率提高了23.3%，诊断结果准确可靠，正在逐步取代巴氏涂片法，成为目前最理想的宫颈癌筛查方法。定期筛查可以帮助宫颈癌的早期发现和根除。

［1］Zur Hausen H.papillomaviruses in the causation of human cancersa brief historical account.Virology，2009，384(2)：260-265．

［2］WHO.Cervical cancer control：a guideline to essential practice.Switzerland：Word Health Organization，2006：79-125．