小儿重型颅脑损伤的特点与急诊抢救

胡宗实 张征军 覃颜

小儿重型颅脑损伤临床较常见，但因其解剖、生理、病理生理等的特殊性，其临床表现复杂，如何对其急救已成为急诊科工作的重要课题。我院自2002年8月至2010年8月共救治48例小儿重型颅脑损伤患者，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男28例，女20例，年龄2个月至3岁18例，4～6岁16例，7～12岁14例。致伤原因:坠落伤24例，车祸伤16例，打击伤6例，火器伤2例。从受伤至入院时间20～180 min，平均42 min。临床症状和体征:入院时GCS评分3～5分18例，6～8分30例，呕吐36，癫痫发作15例，双侧瞳孔散大2例，一侧瞳孔散大4例。损伤类型:脑挫裂伤15例，硬膜外血肿5例，硬膜下血肿15例，脑内血肿10例，多发性血肿5例，颅骨骨折16例，原发性脑干损伤2例。合并血气胸4例，脾破裂2例，四肢骨折8例。

1.2 急救方法 ①解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅:患儿入院后立即清除口腔、鼻道和气管内的异物，防止误吸和窒息，对有舌根后坠者用舌钳将舌体拉出，如上述措施仍不能保持呼吸道通畅时，即行气管内插管，并予吸氧，必要时用简易呼吸器辅助呼吸。②维持血液循环稳定:迅速建立1～2条静脉通道，如浅表静脉穿刺困难时应果断进行静脉切开或深静脉穿刺置管，并按病情要求维持血液循环稳定。③同时建立血压、脉搏、血氧饱和度及心电监测，采血进行常规、生化、血气等检查及配血，必要时留置导尿管等。④对明显有外出血或骨折者立即进行包扎止血或用支具外固定;有脑疝并血循环稳定者用20%甘露醇5 ml/kg静脉滴注脱水降颅压;有张力性气胸者或血气胸影响呼吸功能者行胸腔闭式引流。⑤根据病情需要做床边B超、X线、CT等辅助检查。⑥根据病情，需紧急手术者直接送手术室由专科医生手术治疗，术后和未手术者均送神经外科重症病房进一步抢救。

2 结果

送手术室手术20例(其中开颅手术16例，前囟穿刺置管引流血肿2例，脾切除2例)，非手术治疗26例。按GOS预后评分:恢复良好30例(62.50%)，中残8例(16.67%)，重残4例(8.33%)，植物生存 2例(4.17%)，死亡 4例(8.33%)，其中2例双侧瞳孔散大患儿在急诊科抢救无效死亡，2例死于多器官功能衰竭。

3 讨论

3.1 小儿重型颅脑损伤临床特点 由于小儿有不同于成年人的颅脑解剖、生理及病理生理特点，使其重型颅脑损伤的临床特点也不同于成年人，主要表现为。①生命体征紊乱明显:小儿脑皮质功能处于发育阶段，植物神经系统功能尚不健全，体温中枢对损伤的反应敏感，呼吸中枢功能脆弱，所以颅脑损伤后患儿常常出现如高热或体温不升、嗜睡、脉搏加快、频繁呕吐、低血氧、呼吸功能紊乱等生命体征紊乱，且起伏大、变化快、病情可急剧恶化，有颅内血肿者表现更为明显。②易出现失血性休克:小儿血容量较成人少，头部血容量占全身比例大，在发生开放性颅脑损伤、巨大帽状腱膜下血肿、颅内出血时，常常可以在短时间内发生血容量减少而休克的现象，合并胸腹损伤及骨折出血者可出现严重休克。③易发生硬膜下血肿:其原因是小儿颅内血管，特别是静脉和静脉窦较为脆弱，头部外伤时使头颅变形易撕断静脉或损伤静脉窦而形成硬膜下血肿，若治疗不及时可影响脑发育[1-3]。④癫痫发生率高:本组有15例出现癫痫发作，其原因可能为小儿大脑皮层功能不稳定，脑皮层抑制能力差，兴奋容易扩散而发生癫痫。⑤多伴颅骨骨折，若致伤外力较小且局限，常形成凹陷性骨折，致伤外力较大时可造成粉碎性骨折或颅缝分离。对冲性颅内血肿发生率低。⑥预后较成人好:小儿神经系统处于发育阶段，尚未成熟，其代偿能力和修复能力较强，对颅脑损伤的承受力较大[4]，同时，儿童处于生长发育阶段，较少有其他疾病，不易出现并发症，因此若治疗及时得当，度过急性期，多数恢复较快，预后好。本组恢复良好30例(62.50%)，死亡4例(8.33%)明显优于成年患者。

3.2 小儿重型颅脑损伤的急救原则

3.2.1 迅速、准确、全面评估伤情，及时处理危及生命的损伤。患儿入院后立即用GCS评分法简单判断伤情程度，同时扼要检查其他部位有无损伤，并及时处理危及患儿生命的损伤。如开放气道、张力性气胸迅速减压排气;多根多处肋骨骨折引起的反常呼吸用纱垫压迫包扎纠正反常呼吸;开放性气胸立即转为闭合性;活动性出血予包扎止血等。

3.2.2 保持呼吸道通畅:小儿气道小，容易发生阻塞，入院后应立即清除口腔、鼻道和气管内的异物，防止误吸和窒息，如不能保持呼吸道通畅时应立即气管内插管，同时予吸氧，必要时用简易呼吸器辅助呼吸。

3.2.3 维持血液循环稳定:根据患儿易出现生命体征紊乱和失血性休克的临床特点，必须建立至少一条通畅的静脉通道，如患儿浅静脉穿刺困难时应果断进行静脉切开或深静脉穿刺置管维持血液循环稳定。

3.2.4 有癫痫发作的患儿应用地西泮静脉注射或苯巴比妥肌内注射控制癫痫发作。

3.2.5 对于单纯重型颅脑损伤的患儿，应早期积极应用脱水利尿药物脱水降低颅内压，减少或延缓脑疝的发生率，为后续抢救赢得时间。对合并明显失血及休克者应首先抗休克治疗，血压正常稳定后再脱水降颅压。

3.2.6 建立规范的急救程序，树立创伤救治“黄金1 h”的时间观念。患儿入院后按急救方法立即分秒必争，合理分工，边抢救边检查边会诊，减少不必要的中间环节，减少急诊抢救时间，尽早进行确定性手术治疗。本组除2例在急诊科死亡外，46例患儿均在60 min内送入手术室或神经外科重症病房，有效地提高了抢救成功率，降低了致残率和死亡率。

[1]章翔，费舟.重型颅脑损伤临床救治经验学.中华神经外科杂志，2003，2(3):204-205.

[2]李尧，林时松，林经标，等.婴幼儿硬膜下血肿诊治体会.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2(1):76-77.

[3]姚红新，赵继宗.小儿创伤硬膜下积液的临床诊断和治疗.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3(2):151-152.

[4]杨振九，杨佳勇，冯承宣，等.特重型颅脑损伤的救治总结.中华神经外科疾病研究杂志，2003，2(1):22-24.