双源CT对壁冠状动脉的诊断价值

魏东波

壁冠状动脉是一种冠状动脉先天性解剖变异，通常冠状动脉走行于心外膜的脂肪组织中，有时冠状动脉的一部分被心肌纤维所覆盖，这段血管称为壁冠状动脉，覆盖于这段冠状动脉上的心肌束称为心肌桥。在临床上，心肌桥与心肌缺血的关系已经充分肯定，因此对其早期诊断具有重要临床意义，本文探讨双源CT冠状动脉成像在诊断心肌桥壁冠状动脉中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年11月至2011年2月，我院应用双源CT对424例临床怀疑或确诊冠心病的患者进行了冠状动脉成像检查，男219例，女105例，年龄43～76岁，平均59.5岁，所有患者有胸闷、胸痛等临床症状。患者静息心率48～110次/min，平均(83 ±6)次/min，窦性心律。

1.2 扫描技术 扫描前嘱患者在平静呼吸状态下屏气，扫描前2 min舌下含化硝酸甘油1片(0.5 mg)以扩张冠状动脉。采用西门子双源CT进行扫描，应用人工智能触发扫描系统，当兴趣区(设在升主动脉根部)密度达到预设值(100 hU)再延迟6 s后扫描自动开始。对比剂应用GE公司生产的欧乃派克350 mg I/ml，应用双筒高压注射器以5 ml/s流率、总量约75 ml，经肘前静脉注射，随后同样流率注射生理盐水40 ml。扫描螺距0.2～0.43，探测器准直为32 mm×0.6 mm，层面采集厚度为64 mm×0.6 mm，扫描范围自气管分叉扫至膈肌水平，时间约为6～8 s。

2 结果

424患者发现52例63段壁冠状动脉，发生率12.3%，其中LAD发生50例，右冠2例，回旋支11例，其CT表现:冠状动脉部分或完全走行于浅表心肌内，应用MPR及切线位CPR可以清晰地显示壁冠状动脉的深度及长度。

3 讨论

正常左右冠状动脉主干及其分支血管近段走行于心外膜下的脂肪组织内或心外膜的深面。当部分冠状动脉走行于心肌内时就形成壁冠状动脉，覆盖于其上方的心肌束称为心肌桥，多为心室肌，被心肌覆盖的血管段称为壁冠状动脉。

通常人们认为壁冠状动脉属于良性的冠状动脉正常变异。关于它的发生率，文献报道差异较大，其中尸检发现率为5.4%～85.7%。冠状动脉造影的检出率为0.5%～16%。壁冠状动脉多发生在左前降支(以左前降支近、中1/3交界处最常见)，也可发生在对角支、钝缘支、左回旋支或后降支等。壁冠状动脉长度为2～50 mm，肌桥厚度为1～5 mm。也有文献报道，心肌桥既可以是先天的，也可以是后天获得的。

壁冠状动脉分为浅表型和深层型。浅表型的壁冠状动脉覆盖其上的心肌呈斜行跨过冠状动脉走向心尖，深层的壁冠状动脉覆盖其上面的心肌呈螺旋形缠绕血管，或者与动脉外膜关系过于密切，深层的壁冠状动脉由于血管与心肌关系密切，心肌的收缩与舒张对管壁影响较大，往往引起临床症状。

心肌桥的特点是对壁冠状动脉收缩期的挤压。在心室收缩期，心肌桥可导致壁冠状动脉管腔狭窄(狭窄程度可＞50%)，影响其供应区域的心肌灌注，而在心室舒张期，壁冠状动脉管腔可以回复正常。文献报道，心肌桥可导致心肌缺血(心电图改变和心绞痛)、心肌梗死或猝死，可能是由于壁冠状动脉在心室收缩期扭曲，血管内皮细胞损伤引起血小板聚集和随后的血栓形成所致[1]。临床上，心肌桥与心肌缺血的关系已经得到充分肯定，心肌桥对壁冠状动脉的压迫不单纯位于心脏收缩期。研究表明，正常冠状动脉的最小、最大截面积分别出现在收缩期和舒张早期，而心肌桥累及的壁冠状动脉最小截面积出现在收缩末期至舒张早期，所以心肌桥对冠状动脉的影响可一直延续到舒张早、中期。许多患者可长期无症状，也有不少患者有心肌缺血表现，特别是劳累、运动、情绪激动时，心肌缺血症状加重，可导致心绞痛等急性症状，有学者认为当心肌桥厚度＞2.3 mm时应考虑为深在型心肌桥。目前公认的检测心肌桥的金标准是冠状动脉造影，诊断标准是观察到典型的“挤牛奶效应”，还可观察到上下跳跃征像，但并非所有的心肌桥都可通过冠状动脉造影检出，这与心肌桥的长度、宽度、与相应壁冠状动脉的位置关系、冠状动脉周围组织情况、血管扩张剂和收缩剂的应用、造影技术、投照体位及观察者的经验等诸多因素有关。由于冠状动脉充盈对比剂后与心肌的CT密度差别较大，两者在CT图像上很容易区分。因此CT可以直接显示冠状动脉和心肌的解剖关系，对心肌桥壁冠状动脉的检出得以大幅度提高。与常规冠状动脉造影相比能更敏感而可靠的诊断心肌桥。

双源CT使用两套X线球管和两套探测器来采集图像，机架旋转时间为0.33 s，其时间分辨率为82.5 ms，空间分辨率是0.4 mm，这样在进行冠状动脉成像时不需要控制心率就可以得到清晰准确的图像。双源CT虽然使用两套X线球管系统，但其在心脏CT扫描中的放射剂量却只有常规CT的50%。它可以根据心率的快慢自动选择最快的扫描速度，相应减少了曝光时间，也就是心率越高，心脏成像所需的时间越短，所需剂量越少[2]。因此，使得双源CT进入了常规的临床应用中。双源CT能较冠状动脉造影更多、更准确地检测心肌桥的存在[3]。

双源CT横断面图像和三维容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等后处理技术相结合能较好地显示心肌桥和壁冠状动脉，VR属于三维成像，可直接发现冠状动脉突然消失，进入心肌走行后又钻出心肌表面;MIP受运动伪影的影响小，易于判定冠状动脉与心肌的关系;CPR不仅可以显示壁冠状动脉与心肌桥的关系，还可以显示壁冠状动脉的情况，如病变部位、程度和范围等，有助于壁冠状动脉长度和心肌桥厚度的评价。我们在临床工作中应注意观察心肌桥的位置、数量、深度和长度，并对其临床症状及可能的并发症进行危险评估，另外应该注意有无其他冠状动脉病变，不能简单的将患者症状归结为心肌桥，而应进行综合分析[4]。

总之，双源CT冠状动脉成像是一种无创性的检查手段，方便易行，可以准确的诊断壁冠状动脉，具有重要的临床应用价值。

[1]李松年，唐光健.现代全身CT诊断学.第2版.北京:中国医药科技出版社，2007:741.

[2]曲岷.双源螺旋CT在心脏冠状动脉成像中的应用研究.实用医技杂志，2007，14(3):292-293.

[3]张龙江，卢广明，黄伟，等.心肌桥的双源CT四维电影显示与常规冠状动脉造影的对照分析.中国医学影像技术，2007，23(11):1654-1658.

[4]刘垚，陈宏伟，钱萍艳，等.双源CT冠状动脉成像诊断壁冠状动脉的临床价值.医学影像学杂志，2009，17(5):519-521.