腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用体会

王广科

剖宫产手术既要求良好的镇痛、完善的肌松，还需要保证产妇各项生理指标的平稳，避免对胎儿的影响。腰硬联合麻醉(CSEA)综合了腰麻和硬膜外麻醉的双重优点，解决了单纯腰麻或硬膜外麻醉的不足。我院将腰硬联合麻醉用于剖宫产，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行剖宫产手术的孕妇100例，年龄21～34岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为单纯硬膜外麻醉组(EA组)和腰硬联合麻醉组(CSEA组)，每组各40例。

术前常规用药，阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 g肌内注射，患者人室后常规监测ECG、BP、SPO及RR，并建立静脉通道，麻醉前预负荷晶体液300～500 ml。全部取 L2～3。间隙硬膜外穿刺，成功后硬膜外组向头侧置人硬膜外导管3era，麻醉药均为0.5%布比卡因，硬膜外负荷量为15～20 ml;腰硬联合麻醉组将腰穿针轻轻置人硬膜外针内，见有脑脊液流出时将2 ml布比卡因10 mg注人，10～15 s左右完成，取出腰穿针，于硬膜外腔置管3 cm备用，3 min内完成，取平卧位(发生仰卧位低血压者右侧抬高15°)脊麻给药后5 min若平面低于T硬膜外腔注人0.5%布比卡因5 ml，此后根据平面情况酌情给药，维持麻醉效果。出现血压下降时静脉注射麻黄素10 mg。

1.2 观察指标 ①蛛网膜下腔注药时麻醉起效时问。②注药后的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO)变化。③新生儿出生后1、5、10 min Apgar评分隋况。④术中恶心、呕吐、寒战等不良反应情况和术后头痛情况。麻醉效果评定标准:优:患者无痛，肌松良好，未加任何辅助药物;良:基本无痛，肌松可，有牵拉反应;中:牵拉痛，肌松欠佳;需加用辅助药物方可完成手术;差:疼痛，牵拉反应重，肌松差，需加用局麻药［1］。

2 结果

CSEA最高阻滞平面及达到时间比EA组短，从麻醉开始到胎儿娩出时间，差异有非常显著性，CSEA组麻醉效果明显优于EA组，术中麻黄素的使用CSEA组多于EA组，两组均无术后头痛。

3 讨论

剖宫产手术麻醉除了要满足手术操作的需要，也要考虑到胎儿的安全。传统单纯硬膜外麻醉对血压影响较小、并发症少、可用于术后镇痛。但由于孕妇椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增高，增加了局麻药阻滞范围过广和硬膜外穿刺误人血管的危险。且EA阻滞平面出现较慢，局麻药用量大，会增加了胎儿分娩的不安全因素。腰硬联合麻醉在保留硬膜外麻醉可控性强、并发症少、可用于术后镇痛优点的同时［2］，还具有腰麻起效快、阻滞完善、肌松效果明显的特点，它结合了腰麻和硬膜外麻醉双重特点，效果确切、作用持续时间长、短时间即可内达到完善效果的麻醉方式。

在选用CSEA麻醉时应该加强监测，严密观察，及时处理循环、呼吸系统不良反应［3］:①CSEA首要为低血压反应。在蛛网膜下腔注药后麻醉阻滞平面出现迅速或过高时，广泛的交感神经行径阻滞，使小动脉扩张，外周血管阻力下降。产妇仰卧位后，巨大子宫对下腔静脉压迫，严重影响回心血量，使胎儿缺氧、酸中毒，危及产妇和胎儿的安全。在麻醉前适当扩容，调整体位，掌握注药速度，迅速置硬膜外导管，平卧后左倾手术台，同时把子宫左偏。切皮前再调整手术台，加强监测用药后产妇的生理状况，及时处理低血压。首选麻黄碱10～15 mg静脉注射，②CSEA对呼吸系统影响。麻醉操作注意调整体位，合理用药，控制阻滞平面，维持血流动力学平稳，充分吸氧。

［1］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版.北京:人民卫生出版社，1996:808-809.

［2］程刚，肖维.腰硬联合麻醉在剖宫产中的临床观察.重庆医学，2008，37(7):761-762.

［3］柳垂亮.腰硬联合麻醉几个热点问题新进展.广东医学杂志，2003，24(1):96.