同指带真皮血管网指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复指端缺损体会

张海军 李世平 严越茂 肖建斌 郑小飞

手外伤是骨科临床最常见外伤类型，尤其指端外伤伴皮肤缺损常常是骨科医师面临要处理的疾患。指端特殊的解剖因素，外伤后指骨及肌腱外露，皮肤缺损难以直接缝合，需行皮瓣修复。Kwang等［1］于2001年首先成功设计了指动脉终末背侧支逆行岛状筋膜蒂皮瓣，之后同指带真皮血管网指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣较多运用于临床。我科自2009～2011年收治并采用此方法治疗16例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

16例患者中男13例，女3例，年龄7～59岁，平均33.2岁，其中机器压轧伤9例，切割伤3例，爆炸伤1例，绞扎伤3例，合并末节指骨骨折7例，指伸肌腱止点撕脱伤2例。缺损部位:指端斜向指背伴指甲甲床损伤8例，斜向指腹5例，仅指端皮肤软组织缺损3例。伤后就诊时间1～6 h，均急诊手术治疗。

1.1 皮瓣设计 根据清创后指端缺损大小裁剪样布，使样布略大于缺损区0.1～0.2 cm。据指端缺损的部位和旋转点与指端缺损的距离选定皮瓣蒂的长度。于伤指近节背侧按之前所裁剪样布大小标记皮瓣切取范围，注意使皮瓣远端蔕部成三角形袋状，旋转点选皮瓣与指端缺损距离最近侧，常规位于远侧指间关节以近桡背侧或尺背侧，解剖面位于腱周组织浅层，皮瓣大小两侧不超过侧中线，近心端不超过掌指关节。拇指其旋转点尽量选择在拇指桡侧，避免虎口挛缩。

1.2 皮瓣的切取 臂丛或掌间阻滞麻醉后，根据具体情况选用止血带。先行创面彻底清创，末节指骨骨折予以复位缝线捆扎固定或克氏针固定，伸指肌腱止点撕脱予以缝合或者末节指骨钻孔缝线固定。于样布所标定的皮瓣切取范围近端切开皮肤、皮下组织，注意寻找指骨有神经背侧支，将通往的皮瓣分支向近端游离0.4 cm切断，标记备用。从伸肌腱腱周膜浅面解剖筋膜组织切取皮瓣。按标记画线于皮瓣蔕部至皮瓣旋转点处折线状切开皮肤至真皮层，于真皮下向两侧游离，保留深筋膜及大部分浅筋膜为皮瓣蔕，注意使其皮瓣蔕部宽度大于0.8 cm，然后以伸肌腱腱周膜浅面切取皮瓣蔕。再自皮瓣旋转点至创面最近端切开皮肤及浅筋膜行成皮瓣蔕部通道，放松止血带观察皮瓣血运，确认皮瓣血运良好后皮瓣转位，在手术显微镜下将皮瓣携带所标记神经断面与创面指固有神经断端用9-0尼龙缝线缝合神经外膜。皮瓣覆盖手指创面，周缘缝合，皮瓣下及筋膜蔕部留置橡皮引流条。于前臂近肘关节尺侧切取中厚皮片，在皮瓣供区游离植皮，打包包扎固定。

1.3 术后处理 术后常规禁烟。注意保暖，必要时护架烤灯照射治疗。患指小夹板或支具外固定各指间关节半屈曲位。无菌敷料松软包扎，以防受压，及时更换。酌情口服阿司匹林、潘生丁、肌内注射罂粟碱，静脉点滴低分子右旋糖酐及抗生素5～7 d，观察皮瓣血运，及时处理并发症。如皮瓣表面形成水泡可予1 ml皮试用注射器穿刺抽除，12～14 d拆线，在医师指导下行手指康复训练。

2 治疗结果

本组病例皮瓣全部成活。5例于术后3～5 d出现小血疱，经穿刺抽液、观察，术后2周表皮脱痂而愈。术后随访至10月，患者手指成活后皮瓣外观满意，皮瓣色泽正常，质地适中，大部分浅感觉恢复，且伤指伸屈功能良好，能完成部分精细动作，可满足日常生活及工作需要。

3 讨论

3.1 解剖特点 手指背侧血供丰富，由指固有动脉背侧支供血，指固有动脉在行程中向指背发出8～10条细小分支，分支相互连接形成血管网，营养手指背侧近节终端以远的皮肤［2，3］。在远侧指间关节处，指固有动脉发出的指动脉终末背支恒定而粗大，是指背侧筋膜皮瓣血供的解剖学基础［4］。

3.2 皮瓣的选择与评价 多年来临床骨科医师采用传统手术方法治疗，但均存在各种弊端。游离皮片移植操作简单易行，但指端缺损多伴有指骨及肌腱外露，限制了其使用范围;残端修整以牺牲手指长度为代价，于最大限度恢复手指功能相悖;邻指皮瓣供、受区皮肤质地相近，手术操作难度不高，在临床上被广泛应用，但需两次手术，治疗周期延长，治疗费用增加，且需将供、受区手指强制位固定3周，必将导致患者两手指指间关节僵硬，术后康复时间延长，康复难度增高，往往功能恢复不满意，治疗期间患者满意度低，若多指同时受损，实用价值不大;腹部带蒂皮瓣成活率高，手术操作简单易行，但成活后皮瓣外形臃肿，供、受区皮肤质地差别大，感觉恢复差，皮瓣功能欠佳。徐跃根等［5］认为，修复指腹皮肤缺损，选择带指神经血管的V-Y微型岛状皮瓣，但V-Y微型岛状皮瓣修复面积较小。推进式皮瓣带有指固有神经，虽手指感觉恢复好，但对局部创伤较大，常导致手指屈曲畸形，术后功能锻炼较困难。同指带真皮血管网指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣的应用为手指远端皮肤缺损的修复提供了一种较为理想的修复方法，该法以伤指指背筋膜为蒂、带指固有神经背侧支的逆行岛状皮瓣主要用于修复指腹及指端皮肤缺损，目前被临床广泛应用。该皮瓣具有以下优点［6］:①所带的指固有神经背侧分支与创面指固有神经断端可吻合，可最大限度恢复指端皮肤感觉。②手术损伤范围小，固定不累计其他手指及部位，不牺牲伤指主要血管和神经，最大限度减少治疗的副损伤。③皮瓣供、受区皮肤质地接近，成活后皮瓣功能良好。④手术简单、一次完成，治疗周期短，费用低。⑤多指受损可采用此法一一修复。缺点是供区需游离皮片植皮，同一手指指背留有瘢痕稍影响外观;切取皮瓣后供区留有植皮瘢痕及不同程度的色素沉着;皮瓣供皮有限，不能修复手指脱套伤及环形皮肤缺损。

3.3 手术操作要点 ①手术中注意彻底清创和止血，防止伤口感染及皮瓣下血肿形成，影响皮瓣成活。②术中合理处理指骨骨折及肌腱合并损伤。③皮瓣筋膜蒂部宽度不小于8 mm。④设计皮瓣时应在靠蒂部处增加一三角形皮瓣，以减少蒂部移位后皮肤缝合张力。⑤切取皮瓣的层次在深筋膜下伸肌腱腱周膜浅面，一定要注意皮瓣的解剖层面，勿损伤伸肌腱腱膜及真皮下毛细血管网，既保证皮瓣血液循环不受影响，又使皮瓣供区植皮易存活。⑥转移皮瓣时蔕部确保无张力缝合。⑦正确的镜下神经吻合技术对皮瓣的感觉恢复极为关键。

［1］Kwang SK，Sung IY.Fingertip reconstruction using a volar flapbased on the transverse palmar branch of the digital artery.AnnPlast Surg，2001，3:263 268.

［2］宋建良，李松春，范希玲，等.皮神经逆行岛状皮瓣修复指端及指部损伤.中华手外科杂志，1994，10(4):233-235.

［3］张世民，王宝山，曹艳，等.远端蒂指背皮神经营养血管皮瓣修复指腹创伤缺损.中华显微外科杂志，2006，29(5):331-334.

［4］张世民，侯春林，徐传达.对带皮神经营养血管皮瓣的再评价.中国临床解剖学杂志，2001，19(1):82-88.

［5］徐跃根，卢厚微，吴可沁，等.急诊应用五种带血管蒂微型岛状皮瓣修复手指皮肤缺损.中华手外科杂志，2004，20(4):252.

［6］崔红旺，李中锋，王达利，等.带感觉支指背筋膜逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损.中华损伤与修复杂志(电子版)，2009，4(3).