胆道镜配合腹腔镜在胆总管探查取石术中的应用

张紫阳

胆囊结石合并胆总管结石症是胆道外科常见疾病，胆总管结石多为胆囊排石所致，传统的治疗方式开腹胆囊切除胆总管切开取石，手术创伤大，切口感染率高，并发症多，术后恢复慢。随着腹腔镜技术的不断发展，微创外科的理念逐渐被医生和患者广泛接受。朝阳市中心医院普外科2004年2月至2011年1月共221例胆囊结石合并胆总管结石患者通过腹腔镜联合胆道镜取石(LCDE)治疗，现对其疗效及并发症情况予以分析讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组221例中男122例，女99例，男女之比为1.2∶1，年龄25～83岁，平均53.4岁;术前均行B超、CT检查(部分患者行MRCP或增强CT)确诊为胆囊结石合并胆总管结石。血总胆红素值(45±8.5)μmol/L，胆总管直径(1.8±0.27)cm，结石最大直径(1.1±0.3)cm，胆囊多发结石者176例，并发胆囊炎者143例。

1.2 手术方法

1.2.1 器械 德国wolf腹腔镜及胆道镜，取石网篮，德国速灵超声刀SONACA150，蛇牌GN300电刀，活检钳，无损伤带针缝线。

1.2.2 手术过程 ①全麻生效，取头高左倾位，三孔法入腹，常规将胆囊逆行游离，暂不切除胆囊用以牵拉显露胆总管，协助暴露。②超声刀切开胆总管前腹膜，显露胆总管，经穿刺证实后，用剪刀在胆总管预定切开部位纵行切开长约1.0～1.5 cm的切口，吸净溢出的胆汁。③经剑突旁Trocar伸入纤维胆道镜探查胆管，给予加压冲洗，泥沙样结石或较小的结石可以高压冲洗冲出胆道，或将结石经十二指肠乳头进入肠道。较大的结石经网篮套石取出，如果结石嵌顿或结石较大的应用活检钳协助。④术前检查胆总管的直径＞1.5 cm，术中胆道镜观察十二指肠乳头通畅、无狭窄，注水过程中十二指肠乳头有开闭蠕动，并能通过5 mm胆道镜，可采用Ⅰ期缝合胆总管切口。采用3-0 Porlene可吸收缝线，连续缝合胆总管壁。否则留置T管，缝合固定好。⑤常规生理盐水冲洗腹腔，观察胆总管缝合口是否有胆汁漏，必要时加针。于肝下置腹腔引流管，术后观察记录引流液的性质和量。十周复查超声或胆道造影，无结石残留则拔除T管，有残石者胆道镜取石。

2 结果

201例腹腔镜下完成手术，20例中转开腹。169例放置T管，术后10周158例经T管造影，无残留结石后拔管;11例再次行胆道镜经T管瘘道取石，放置T管患者无胆漏出现。52例Ⅰ期胆总管缝合，术后4例再发胆总管结石，行EST治疗，术后胆漏2例，经保守治疗痊愈。

本组患者平均住院时间9.5 d，腹腔引流管一般24～48 h无引流后可以拔除，留置T管者带管出院，术后10周复查超声或经胆道造影，通畅无结石残留则拔除T管，有残石经T管窦道胆道镜取石。术后随访6～24个月，行肝功能、B超或CT检查，未见肝内外胆管残留结石或胆管狭窄。

3 讨论

胆囊结石合并胆总管结石症传统手术方式采用开腹胆囊切除、胆道探查取石、T管引流术，缺点为切口创伤大，恢复慢、切口疼痛重、住院时间长、感染率高，但术野显露良好，操作方便，出现副损伤机会小，适用于上腹有手术史、粘连严重、局部解剖不清或结石较大、嵌顿的病例。行EST后行LC术是目前国内外学者也采用较多的方法［1］，具有创伤小、恢复快、痛苦少，术中风险小等优点。但EST有急性胰腺炎、出血、肠穿孔、胆管炎等并发症的危险［2］，行EST时切开十二指肠乳头，破坏Oddi括约肌的完整性，增加胆道逆行感染及胆管结石复发的机会［3］;如果结石太大或嵌顿，强行取出，可能造成严重并发症，不仅给患者带来不必要的痛苦，而且增加经济负担，并为随后的手术增加风险。

经腹腔镜胆总管探查取石术可有效治疗胆总管结石，既保持了Oddi括约肌的完整性，又不增加开腹手术的并发症，而且具备腹腔镜胆囊切除术的诸多优点，减少了对胆道的机械损伤，具有疗效确切、创伤小、恢复快、并发症少等优点，是目前治疗胆囊结石继发胆管结石的首选方法。我们在实践中发现经胆囊管胆道镜取石，受胆囊管解剖和结石大小位置限制多，成功率低，并发症多，易于失败［4］，因此不提倡经胆囊管操作，即使胆囊管直径很粗的病例亦如此。对于胆总管不扩张患者，仍可考虑经腹腔镜切开探查取石，但要注意避免胆管狭窄，正确的缝合和T管可以解决这一点［5］。

经腹腔镜胆总管探查取石术的并发症包括出血、胆漏、胆道狭窄、结石残留、T管拔除并发症及切口相关并发症，良好的术前准备和术中精细操作可以减少并发症的发生。

胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法中LCDE术式具有微创外科的优越性，疗效确切，对患者的创伤较轻，恢复快，痛苦小，并发症少，是非常安全有效的治疗方法。

［1］近森文夫，野田宏司，国吉宣俊.他内视镜手术胆囊胆管结石に对する新しい治疗才プション经皮的乳头バル-ン扩张术并用腹腔镜下胆囊摘出术，2001，2(2):36-40.

［2］ROJAS OS，ARIZPE BD，MARIN LE，et al.Transcysfic Colnlnonbile duct exploration in the ma～ment of pafien～with ch0k-docholithiasis.J Gastrointest Surg，2003，7(4):492-496.

［3］吴硕东.胆管结石的内镜治疗近况.肝胆外科杂志，2000，10(1):8-9.

［4］李传行.经腹腔镜治疗胆管结石.中国内镜杂志，2000，6(6):27-29.

［5］刘东生，华沪玮.腹腔镜胆总管探查术.医师进修杂志，2006，26(8):45-46.