多层螺旋CT在创伤性上颈椎隐形损伤诊断中的应用价值

孙锋

寰枢椎不稳的主要原因是上颈椎损伤。外伤性上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构骨折、韧带撕裂和关节脱位，且常合并其他严重创伤、意识障碍等，故与颈椎其他部位的损伤在损伤机制、临床表现等方面存在着许多差异。外伤后发生的隐形骨折在X线片和常规CT上的诊断存在不足，容易导致漏诊的发生。近年来，多层螺旋CT开始应用于创伤性上颈椎隐形损伤的诊断。我院先后对45例创伤性上颈部隐形损伤患者进行多排螺旋CT轴位、多平面重建、三维和四维图像检查，以探讨多层螺旋CT在创伤性上颈椎隐形损伤诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料对临床怀疑上颈椎损伤而X线平片未发现异常的56例患者行螺旋CT扫描，其中男30例，女26例;年龄16～68岁，平均46.9岁。患者均有外伤史，均有不同程度枕颈部疼痛、头颈倾斜旋转困难、意识或活动障碍等症状。

1.2 影像学检查采用美国GE公司生产的4层16排螺旋CT机(MSCT)机，使患者处于中立位，在适当牵引下进行，或通常直接用CT定位像定位，扫描角度尽量与寰枢关节面平行，从寰枕关节水平扫描至第3颈椎椎体下缘，全部图像进行矢状面和冠状面骨重建算法薄层重建(层厚1 mm)，利用后处理工作站软件行多平面重建(MPR)、表面遮盖法成像(SSD)、VR容积重建、4 d重建后期处理，逐层显示并旋转，选择对病变显示良好，对手术较有参考价值的照片。

1.3 齿状突骨折分型、关节脱位及骨折线I型是齿状突尖部斜形骨折，Ⅱ型是位于齿状突基底部横形或斜行骨折，Ⅲ型是位于枢椎体部骨折。前后脱位以寰齿前间隙＞3 mm(儿童4 mm)为标准，若超过5 mm，则寰椎横韧带及翼状韧带损伤。左右脱位除了寰齿关节左右间隙有明显差异外，寰枢水平关节对位发生改变，双侧同时向各错开＞1.5 mm或单侧错开＞3 mm为左右脱位。寰枢椎旋转性脱位的诊断标准是寰枢椎矢状径夹角＞10°。

2 结果

有45例显示为隐形损伤，结合外伤史、局部症状、查体以及影像学检查可确定诊。损伤类型:椎体旋转脱位2例;环齿关节脱位4例;单纯横韧带损伤2例;C1侧块骨折9例，3例环椎右侧侧块骨折，伴寰齿间距两侧不等;C1椎弓骨折6例，2例为C1骨折脱位伴椎体附件骨折;C2椎弓骨折5例，3例为C2椎体骨折脱位伴附件骨折;齿突基底部骨折11例，C2椎体骨折(齿突Ⅲ型骨折)6例，3例为C2椎体骨折伴附件骨折，骨折无明显移位。合并颅脑损伤8例，颌骨骨折5例，颧弓骨折2例，眼眶骨折3例，下部颈椎骨折2例，鼻窦积液4例，肝脾包膜下出血2例，骨盆多发骨折6例及股骨颈骨折3例。

3 讨论

不规则骨和多骨组成决定了上颈部解剖结构的复杂性，因此，上颈部骨折具有隐蔽性，按骨折线主要分为轻微撕脱骨折、纵行骨折、裂隙状骨折及不规则形骨折。上颈椎损伤后典型的体征是头颈倾斜，旋转困难，颈1～2神经损伤后枕部及耳后疼痛更具特异性，对于疑有上颈椎损伤病例准确定位、避免漏诊非常重要。延迟对上颈椎损伤的诊断会加重脊髓损伤甚至危及生命，也使治疗更复杂，影响治疗效果。研究表明脊髓损伤能否恢复，与能否尽早纠正寰枢椎脱位，尽快解除脊髓压迫有密切关系[1]。

因颈椎管径较宽，缓冲空间大，所以部分寰枢椎损伤并无脊髓损害症状和体征，容易造成漏诊。由于上颈椎损伤后头颈倾斜和仰伸困难，以及下颌骨的重叠，所以单凭颈椎X线平片检查有时难以显示隐匿的颈椎骨折，尤其是患者因为疼痛、肌肉痉挛等原因摆位困难，往往不易做到张口位摄片检查寰枢椎关节。常规CT不能全面立体显示骨折的部位、椎体序列，对隐形骨折的诊断也存在不足[2]。而多层螺旋CT在颈椎轴位扫描后还能进行多平面和三维图像重建，能清晰、直观、逼真地反映骨折的部位、数量和类型以及骨折片之间分离情况[3-4]。其中三维重建图像可任意旋转，从最佳角度显示骨折线及骨折块与整体骨的关系，能充分利用三维切割技术显示深部骨折征象，提供逼真的立体影像，对复位手术有重要指导作用[5]。

总之，上颈椎CT扫描结合横断面图像和多种后处理可以较全面地评价上颈椎隐形骨折的变化以及椎管内的病变，对于准确定位、避免漏诊非常重要，并为手术方案的制订提供详细的客观依据。

[1]Gleizes V，Jacquot FP，Signoret f，et al.Combined injuries in the uppercervical spine:clinical and epidemiological data over a 14 year period.EurSpine J，2000，9(5):386-392.

[2]龚瑞，金群华，李亚平，等.多层螺旋CT在上颈椎损伤诊断及分型中的应用.中华创伤杂志，2007，23(2):135-137.

[3]王舟波，张茂，刘志海，等.螺旋CT早期快速诊断多发伤合并的颈椎损伤.中华急诊学杂志，2009，l8(6):653-655.

[4]胡学龙.多层螺旋CT在颈椎损伤中的应用价值.实用全科医学，2007，5(11):1014-1015.

[5]王超.关于寰枢椎创伤诊断和治疗的若干问题.中华外科杂志，2007，45(6):366-369.