镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折的临床治疗探讨

张同海

髌骨骨折是常见的关节内骨折，治疗方法较多。河南省濮阳市中医院自2008～2010年运用镍钛聚髌器内固定治疗髌骨粉碎性骨折32例，取得满意的疗效，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者，其中男21例，女11例;年龄18～64岁，为髌骨粉碎性骨折，髌骨整体分离移位。闭合性骨折22例，开放性骨折10例;均为单侧骨折，合并其他部位损伤4例。X线片示:骨折块分离间距为0.6～5 cm，平均2.5 cm，均为新鲜骨折。受伤后手术时间为伤后1 h～18 d，平均住院10 d。

1.2 治疗方法 选择镍钛聚髌器型号与大小，将其高压蒸汽消毒，准备500 ml消毒冰盐水。取仰卧位，硬膜外麻醉或腰麻成功后，常规消毒铺巾，驱血止血。取髌前正中纵行切口，切开皮肤7～10 cm，逐层切开、暴露髌骨断端，将骨折块解剖复位，用复位巾钳固定，从支持带裂隙探触髌骨的关节面，体察髌骨关节面“台阶”是否消失，从而判断髌骨断端的复位情况。若为髌骨严重粉碎性骨折，宜于伸直位，利用股骨髁与髌骨关节面的“模具”关节作用，用掌心挤压或叩击髌骨，令关节面解剖复位;镍钛聚髌器内固定，在保持髌骨解剖复位的情况下，将冰水中的镍钛聚髌器取出，将其功能腰部及爪枝按髌骨弧度塑形，距髌尖0.3～0.5 mm处，将髌尖枝钩刺入预先做好的髌韧带小切口中，对称性地钩抱住髌尖，然后将髌底枝钩嵌入髌底骨质。温盐水纱布复温，被动屈伸膝关节，是膝关节屈曲至120°左右，检查其固定效果，重点观察骨折面是否由分离、成角、阶梯改变，并通过聚髌器型号大小调整。手术后无需外固定，术后即开始股四头肌锻炼，并逐渐屈伸膝关节。

1.3 术后处理 除髌骨下极和全髌骨粉碎性骨折外，术后均不须外固定加以保护，术后第2天可进行静力股四头肌收缩锻炼，术后1周可进行膝关节伸屈活动。髌骨下极和全髌骨粉碎性骨折术后石膏托外固定3周，即可在康复治疗师保护下进行膝关节伸屈活动。

2 结果

本组32例患者均获得随访，随访时间6个月至2年，功能疗效评估采用Bostman方法。优良:30～28分;一般:27～20分;差:＜20分，术后随访记录治疗结果:优良27例，一般5例，差0例，优良率为86%。

3 讨论

3.1 髌骨骨折的临床特点 髌骨是人体最大的籽骨，位于伸膝装置内。髌骨骨折均占所有骨折的1%，绝大多数由于前方直接暴力引起［1］。髌骨作为伸膝装置中人体最大的股四头肌和附着在胫骨结节上髌韧带两个杠杆臂的支点，通过髌股关节传递巨大的力量。作用在股四头肌的最大应值年轻人可高达6000 N。这种复合需要骨固定牢固，可靠。此外，因髌骨骨折C型累及关节面，更需解剖复位，防止创伤性关节炎。镍钛聚髌器完全符合张力带原则，能多方向、向心性、纵向为主和持续自动地向骨折端施加聚合加压力，从而使骨折复位并固定。兼有复位和固定的双重作用。在复位过程中，利用髌股关节面的模造左右进一步恢复其解剖关系，解剖复位效果满意、快速、简便，运用于各型髌骨骨折尤其对粉碎性骨折，是目前治疗粉碎性髌骨骨折最为理想术式。

3.2 镍钛聚髌器治疗髌骨骨折生物力学特性 镍钛聚髌器记忆纵向压应力足以对抗髌骨拉力，而且将剩余的记忆力聚合于碎骨端以促进愈合［2］。另外，镍钛聚髌器根据髌骨的生理弧度而塑变，安放在张力侧的镍钛聚髌器紧贴髌骨的表面，恢复记忆后，能有效地消除张力侧的张力。特别是对于粉碎性髌骨骨折以5个不同方向产生抱聚力。但对于粉碎性骨折，特别是严重的粉碎性骨折，骨折块颗粒小，聚合力被分散吸收。建议行镍钛聚髌器内固定前，先做环形钢丝内固定配合行腱膜加强缝合，利于粉碎性骨折复位后的整体稳定性。术中应注意选择内植物的适合尺寸，如果过大，将导致内固定物松动。由于金属贴附于髌骨，有骨质吸收、加重炎性反应、骨脱钙可能。术后待骨折愈合后应尽早取出。

3.3 镍钛聚髌器的适应证 髌骨骨折是膝关节内骨折，其最大影响是膝关节伸直装置失去连续性和髌股关节的动作不协调，严重的粉碎性骨折采用髌骨切除术，那么髌骨股四头肌的作用范围，牵拉膝关节的旋转中心被缩短，需要较大的股四头肌收缩力来完成同样程度的膝关节伸直［3］。髌骨的存在增加了膝关节旋转中心的范围，也增加了髌骨股四头肌的力学优势。部分切除术使髌骨下极后髌股关节出现“错格”现象，髌股关节负荷紊乱，可致晚期创伤性关节炎。镍钛聚髌器内固定的临床使用，为避免“部分与全髌切除”提供了一定的理论根据［4］。镍钛聚髌器记忆聚合的力学行为所产生的应力分布，足以固定粉碎的骨折块，需要强调的是临床上行髌骨手术治疗，在最为关心的关节面层有一定数值的持续固定应力存在。这种纵向主应力为主、横向主应力为辅、剪应力相对较小的应力分布有利于骨折端的稳定并能促进骨折愈合。总之，镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折临床效果较好，值得临床应用。

［1］许硕贵.镍钛聚髌器治疗严重粉碎性髌骨骨折.中华创伤骨科杂志，2005，7(5):429-432.

［2］T.P鲁迪，W.M墨菲.骨折治疗的AO原则.华夏出版社，2000:485.

［3］冯能.镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折体会.中外医学研究，2011，9(5):82-83.

［4］薛勇.镍钛-聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折38例分析.中国误诊学杂志，2007，7(12):2819-2820.