瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择

薛艳敏

近年来，由于诊断水平的提高导致高危妊娠诊出率增高，加上许多社会因素，如产妇对疼痛的惧怕;试产过程有一定的风险，产妇及其家属不愿意接受;担心产程延长使胎儿缺氧时间过长造成器质性缺陷;不孕症患者增多，珍贵儿增多;巨大儿增多;剖宫产术后麻醉镇痛技术使产妇减少疼痛，以上均使越来越多的产妇选择剖宫产，导致瘢痕子宫发生率明显增高。而首次剖宫产后，再次分娩选择产道自然分娩，是降低剖宫产率的有效方式。现对河南省孟州市妇幼保健院2010年2月至2011年5月的65例瘢痕子宫再次妊娠者的临床资料进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收集2010年2月至2011年5月本院住院分娩的瘢痕子宫足月妊娠产妇共65例，均为剖宫产术后，年龄24～41岁。65例均为剖宫产后首次妊娠，其中第2胎60例，第3胎5例。当中，首次剖宫产前有阴道分娩史占15例，21例有术后人工流产或药物流产史。本次妊娠距剖宫产术时间，2年以内者41例，多于2年者24例，最长为12年，最短18个月。

1.2 方法 经产道顺产者14例，2例为第1胎经阴道分娩，第2胎剖宫产。自然顺产者中，无阴道分娩史占10例，有阴道分娩史为4例。无产前征兆性计划分娩25例，成功12例，因家属原因拒绝试产3例，第1产程延长行剖宫产6例，产妇宫缩痛行剖宫产者3例，过程出现胎心迟发减速而行剖宫产1例。

1.3 分娩过程 阴道分娩中如出现原发性宫缩乏力者行人工破膜。进入第二产程时注意羊水性质，密切监护胎心，保证产程进展顺利。为防止子宫下段瘢痕裂伤，于胎头先露者在胎先露在坐骨棘平面下2 cm时可行胎头吸引术或单叶产钳术助产。一旦有子宫破裂先兆即行剖宫产。第三产程时注射缩宫素并按摩子宫，以减少子宫出血。

2 结果

本组65例中，自然临产经阴道正常分娩14例，剖宫产产妇中4例为阴道试产失败后行剖宫产术者。Apgar评分均高于6分。1例产后宫缩乏力出血约700 ml，对症状处理后好转，无1例发生子宫破裂、产后感染及休克。孕期为38～41周，新生儿体重2750～3950 g。

3 讨论

一般影响分娩方式选择的因素为:前次剖宫产术式，子宫切口愈合情况，再妊娠间隔时间，胎儿大小，产妇及家属经济基础，医患双方对风险的承受能力即社会因素均是影响选择分娩方式的因素［1］。瘢痕子宫大多数由剖宫产引起，术后2～3年切口瘢痕肌肉化程度达最佳状态，因此，剖宫产术后妇女再孕时间以术后2～3年为宜。剖宫产是一种用于解决高危妊娠和难产的手术方式［2］。由于再次剖宫产术可能会因手术而使本身因前次剖宫产术而粘连的盆腹腔脏器粘连的更加严重，也可能因解剖因素而致恶露时间延长，出血量增加，出血时间延长，远期病发症高，对此阴道分娩优于剖宫产。但合理应用剖宫产可以降低产妇和胎儿的死亡率，降低高危妊娠和难产导致的并发症。随着医学水平的提高，剖宫产术采取子宫下段横切口，切口沿肌纤维方向，对子宫损伤小，术后子宫切口愈合良好，瘢痕组织形成少。这些都使瘢痕子宫不再是剖宫产的绝对适应证，如果能掌握阴道试产的适应证，可在严密的监控下进行阴道试产。瘢痕子宫再妊娠的足月产妇在分娩期时易发生宫缩乏力，胎位异常，胎儿窘迫，胎盘植入和子宫破裂等而使阴道分娩失败，转而行剖宫产术结束分娩［3］。在阴道试产过程中需密切观察生命体征，胎心情况。一旦发生先兆子宫破裂、子宫破裂或胎儿窘迫如胎心率发生异常改变时，应立即行剖宫产术。阴道试产的瘢痕子宫再妊娠的产妇中认真观察产程，及时发现并及时处理先兆子宫破裂、胎儿窘迫，产程延长是阴道试产成功和安全的关键。对于瘢痕子宫再妊娠的足月产妇来说，一味的强调子宫破裂而促使产妇选择剖宫产是不科学的。

阴道试产必须具有以下条件［4］:骨盆无畸形，无明显狭窄，儿头必须入盆;再次分娩距前次手术间隔时间2年以上;前次手术为子宫下段横切口;前次手术指征不存在;前次手术无感染情况;本次妊娠无严重内科全并症及产科并发症。阴道试产的禁忌证:前次剖宫产为子宫体部切口、子宫下段“倒T”切口或子宫下段切口感染者;B超提示子宫下段＜3 mm，自浆膜面膨隆;前次妊娠剖宫产指征依然存在;有2次以上剖宫产史;前次手术指征仍存在，本次妊娠存在明显的剖宫产手术指征;有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在;孕妇及家属拒绝试产。阴道试产应注意:试产期间要严密观察产程，尽量缩短产程，应以阴道助产手术及时结束分娩，避免第二产程子宫强烈收缩而招致子宫瘢痕破裂。密切注意子宫切口处有无压痛，及时发现子宫先兆破裂征象。

总之，瘢痕子宫再妊娠不可随意扩大剖宫产指征，对无明确剖宫产指征者，应给予以充分试产，试产过程严密监护，发现异常，及时剖宫产，以降低母婴并发症及剖宫产率。临床应严格判定阴道试产适应证和禁忌证，试产过程中严密观察产程，使产妇能够顺利经阴道分娩。

［1］耿正惠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000，16(5):275.

［2］崔小妹.瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的临床探讨.中华现代妇产科学杂志，2005，2(4):330.

［3］刘杰.瘢痕子宫妊娠的引产与催产.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5):268.

［4］杨峰.剖宫产后再次妊娠分娩方式的选择.实用医技杂志，2007，6(12):145-146.