基层医院对老年急腹症的临床诊治体会

李德忠

基层医院对老年急腹症的临床诊治体会

李德忠

方法 了解和掌握老年人急腹症的诊治特点和规律,提高老年急腹症治愈率。方法 回顾性总结和分析 10年中外科收治的 156例 60岁以上老年急腹症。结果 156例老年急腹症患者中手术治疗 135例,非手术治疗 21例。治愈 143例,好转 5例,死亡 8例,结论 通过深入总结和分析,增加了对老年人急腹症病理生理等特点的进一步认识,对不典型老年急腹症要仔细观察、全面分析、认真检查、科间密切协作、把握正确治疗原则,及时进行剖腹探查,是提高老年人急腹症诊疗效果的重要手段。

老年;急腹症;诊治

笔者对近10年(1999年 1月至2009年 1月)中外科收治的 156例老年急腹症进行了回顾性总结和分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 156例老年急腹症,其中男112例,女44例;年龄 60～79岁,平均68.2岁。发病至就诊时间为 2h～15 d, 24h内就诊者 49例,2～3 d者 53例,超过 3 d者 54例。疾病种类:急性阑尾炎 73例;急性机械性肠梗阻 44例(其中粘连性肠梗阻 21例),嵌顿性疝 15例(绞窄性疝 6例),肠扭转 4例,结肠肿瘤 4例;急性胆囊炎 19例;急性胆管炎 5例;胃肠道穿孔 11例(其中胃十二指溃疡病穿孔 8例,胃肠道恶性肿瘤穿孔 3例);急性坏死性胰腺炎 2例;急性肠系膜动脉栓塞2例。

1.2 临床表现 本组病例中 96%以上患者有不同程度的腹痛,绝大多数患者初发症状或早期轻度腹痛被忽视,因此就诊较晚。58%患者有不同程度的发热,体温在 37.5℃～39℃。全部患者均有腹部压痛,轻度肌紧张和反跳痛。辅助检查结果:白细胞总数升高不明显,但中性粒细胞增高;胆道疾病90%以上的患者B超有阳性特征;X线检查 10例有膈下游离气体;63例行CT检查,有阳性征象发现者 52例。

2 治疗方法及结果

156例老年急腹症患者中接受手术治疗 135例,非手术治疗 21例。治愈 143例,好转 5例,死亡 8例。

3 讨论

3.1 老年急腹症的临床特点 老年急腹症患者,临床既有急腹症的普遍特点,又有独特性。①临床表现不典型。老年患者对腹痛敏感性差,伴有糖尿病的感觉功能减退更为明显。因此,发生急腹症时,常呈现症状、体征与病理变化不平行的独特现象。由于机体反应低下,局部症状少,全身症状一般也较轻。有的患者腹腔已有明显的化脓感染,但发热却不明显;发生腹膜炎时,不一定引出典型的腹膜刺激征,有可能延误诊断,丧失抢救良机;②病情变化快。老年患者体质弱,机体免疫功能和抗感染能力下降,因而病情变化快,全身感染中毒症状较重,病情凶险,会迅速发生休克、多器官功能衰竭,甚至死亡;③病因与青壮年不同。老年急腹症常见原因为急性阑尾炎、胆道疾病、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎[1,2]。本组中 6例非结石性急诊胆囊病例为胆囊扭转、胆囊穿孔等。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。闭孔疝、血管性急腹症(腹主动脉瘤破裂,肠系膜血管阻塞)等疾病明显增多。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病,如结肠癌并存急性阑尾炎等;④并发症多。老年急腹症患者多同时伴有多种疾病,常造成症状重叠,掩盖急腹症的体征,增加了诊断和治疗的复杂性。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症[3],其次是心血管并发症。术后多系统器官功能衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题,本组 8例死于术后多系统器官功能衰竭。

3.2 老年急腹症的诊断 除详细了解病史体征外,还必须进行必要的辅助检查。①螺旋 CT。螺旋CT短时间内即可完成大范围扫描,无创且可重复检查,是急腹症理想的影像学检查方法。研究表明 CT对包括炎症性疾病、肿瘤、血管性疾病、外伤性疾病等原因所致急腹症的诊断是一种敏感、准确的手段。螺旋 CT不受腹腔积气、肠管扩张、积液稠厚或包裹的影响,能清晰显示肝、脾、肾、后腹膜,帮助诊断与指导治疗;②腹部 B超。B超对肝、胆、胰、脾、肾等实性脏器有较高的敏感性,对诊断子宫、附件及宫旁有无异常肿块,腹腔有无游离液体等亦迅速可靠。但 B超会因腹腔积气、积液稠厚而造成假阴性结果;③腹腔穿刺术。腹腔穿刺术对诊断急腹症有着非常重要的诊断价值,根据腹腔穿刺抽出的物质的性质、量、气味、颜色以及化验检查结果指导判断急腹症的病因、病理;④部分症状和体征不典型的患者有时只有通过开腹探查才能明确诊断。

3.3 老年急腹症的治疗 患者年龄本身不是手术治疗的危险因素或导致死亡的原因,关键在于患者各器官及组织功能状态是否良好。高血压、冠心病患者术前需将血压控制在一定水平。术前进行肺功能评价和动脉血气分析是了解呼吸系统功能和内环境稳定的重要方法。有呼吸道并发症的患者,应尽快清理呼吸道,给予抗生素并维持血中有效浓度。控制呼吸道感染、控制血糖水平、纠正水电解质平衡紊乱、改善营养状况,都是老年急腹症的围术期至关重要的治疗措施。老年急腹症手术风险大,应果断决策以赢得最佳手术治疗时间。只要患者情况能够耐受手术,就应进行手术治疗。临床表现较典型、无明显并发症、耐受能力较强的患者,应考虑尽早手术治疗;临床表现轻微,并发症较多、较重者,首先积极治疗并发症,充分做好手术前准备,争取有利时机再行手术治疗;临床表现危重、并发症较多者,不宜强行手术。老年急腹症再次手术将大大增加患者死亡率。

[1] 周俊裕.80岁以上老年胆道疾病治疗分析.临床医学杂志, 2004,3:9-10.

[2] 邵成送,滕安宝.高龄急性胆囊炎的外科治疗.中国临床保健杂志,2004,1:29-30.

[3] 许怀宏,张立凡.高龄患者贲门癌术后呼吸衰竭的高危因素分析.外科理论与实践,2002,1:49-50.

136607辽源市东辽县平岗镇卫生院