外科治疗缺血性二尖瓣关闭不全 21例分析

姜德哲 王贵亮 金中强 陈磊 查光彦

外科治疗缺血性二尖瓣关闭不全 21例分析

姜德哲 王贵亮 金中强 陈磊 查光彦

目的 探讨缺血性二尖瓣关闭不全(MR)手术治疗方案。方法 回顾分析2004年3月至2007年 6月,冠脉搭桥同期外科治疗 MR21例,其中轻-中度MR4例,中度9例,重度 8例。行二尖瓣成形术(MVP)10例,其中交界区成形术4例,人工瓣环成形术4例,Carpenter瓣环成形术2例。瓣膜置换术 7例,置入进口机械瓣 3例,生物瓣 4例。结果 全组手术死亡 3例,其中低心排 2例,多器官衰竭 1例。余患者(18例)痊愈出院,术后随访 3至 36月,远期死亡1例,生存者远期心功能Ⅰ～Ⅱ级 16例,Ⅲ～Ⅳ级 1例。术后复查超声左心室内径较术前明显缩小,行瓣膜成形术者复查结果显示无反流或轻微反流 5例,轻度反流 2例,中度反流 1例。瓣膜置换者术后瓣膜功能良好。结论 冠脉搭桥时,对于病理性改变的中度或中度以上缺血性二尖瓣关闭不全应该同期手术处理,手术方式易根据瓣膜病理改变和手术者的经验决定。瓣膜成形与瓣膜置换效果无差异。

二尖瓣关闭不全;心肌缺血;冠状动脉旁路移植术

冠心病缺血性二尖瓣关闭不全的外科治疗手术病死率较高,手术指征和方法无统一意见。2004年 3月至 2007年 6月,我们外科治疗缺血性二尖瓣关闭不全 21例,现就手术和随访结果报告如下,并对手术指征和方法加以讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组MR患者21例,男 15例,女6例,年龄41～78岁,平均(53.5岁±16.8岁)。术前均有胸闷,气短等症状,有心肌梗死病史 15例(前壁 8例,下壁 7例),术前 17例在心尖部可闻及Ⅲ级以上收缩期杂音。心功能分级(NYHA):Ⅱ级 7例,Ⅲ～Ⅳ级 14例,合并高血压 16例,糖尿病 11例。术前超声检查显示轻-中 MR4例,中度 9例,重度 8例。中心性反流 14例,偏心性反流 7例。左心室舒张末内径(64 ±7)mm,收缩末内径(44±6)mm,射血分数(EF)(0.44± 0.12)。

1.2 手术方法 手术均在全麻,中度低温,体外循环下进行手术,术中食道超声检测。含血停跳液灌注保护心肌。术中主动脉阻断时间48～128min,平均(68±22)min,术中探查见二尖瓣瓣环扩大 12例,乳头肌断裂 2例,腱索延长 2例,瓣叶脱垂 7例(前叶3例,后叶 4例)。二尖瓣成形术 11例,其中交界区成形术4例,人工瓣环成形术4例,Carpenter瓣环成形术 2例,双孔法 1例。瓣膜置换术 7例,置入进口机械瓣 3例,生物瓣 4例。其中保留后叶 3例。同期行冠脉搭桥(CABG)术,移植血管数1～4根/例(2.2±0.8)根/例,移植材料用左乳内动脉 18例,大隐静脉 21例,此外,术中行三尖瓣成形 4例。

对术后患者进行门诊或电话随访,随访资料用SPSS统计软件进行手术前后相关因素比较分析。

2 结果

手术后住院死亡 3例,病死率 0.142%,死于低心排2例,多器官衰竭 1例,术后有4例行主动脉内气囊反搏术。18例患者痊愈出院,术后随访 3～36个月,随访期间死亡 1例(为CABG+MVR患者,死于脑出血),余患者生活质量明显提高,心功能Ⅰ ～Ⅱ级 16例,Ⅲ ～Ⅳ级 1例。术后超声心动图显示左心室舒张末内径(52±8)mm,较术前(64±7)mm明显缩小(P＜0.05),射血分数(EF)(0.49±0.06),较术前(0.44± 0.12)明显改善(P＜0.05),行瓣膜成%形术者复查结果显示无反流或轻微反流 5例,轻度反流2例,中度反流 1例。瓣膜置换者术后瓣膜功能良好。

3 讨论

冠心病所致二尖瓣关闭不全,多数是由于发生心肌缺血梗死后,乳头肌,腱索断裂或延长,左心室功能不全,左心室扩大,二尖瓣环扩张,瓣叶脱垂和左心室反常室壁运动,产生继发的二尖瓣功能紊乱,而发生二尖瓣关闭不全[1]。国外报道MR在冠心病的发生率在 6% ～19%。其中多数是轻度, 7.2%中度,3.4%重度,MR是影响CABG术后效果的主要因素之一[2]。本组病例约占同期冠心病搭桥术的 1.4%。冠心病合并二尖瓣关闭不全手术病死率高,约为 10%～20%,远期生存率较单纯搭桥术明显降低,本组手术死亡率高达14.3%。

急性缺血性二尖瓣关闭不全自然病程进展快,如无外科治疗,90%乳头肌断裂的患者在 1周内死亡,轻-中度和中-重度二尖瓣关闭不全患者 30 d后的死亡率分别为 15%和24%, 1年的死亡率分别为 20%和 52%,慢性二尖瓣关闭不全在搭桥中占3.5%～7.0%,多数为轻度。

缺血性二尖瓣关闭不全的手术适应证仍存在争议[3,4]。Tolis[5]报道,功能性缺血性二尖瓣关闭不全(没有瓣叶脱垂,腱索或乳头肌断裂和瓣环扩大,仅是室壁缺血引起室壁运动异常,乳头肌异位造成的二尖瓣关闭不全)轻-中度,一般不需手术治疗,可单独行CABG术,术后随着心肌血供的恢复,室壁运动改善,二尖瓣关闭不全将逐渐减轻或消失,器质性缺血性二尖瓣关闭不全(存在二尖瓣一个或多个结构的病变),一般为中-重度反流伴有心衰,应同期处理二尖瓣。我们也支持这一观点。

缺血性二尖瓣关闭不全的矫治方法,对成形或换瓣的选择决定于瓣膜病理改变和术者的经验,有报道认为,保留瓣下结构的人工瓣膜置换术和瓣膜成形术疗效无明显差异[6]。但多数人认为成形术保持瓣膜结构完整,对维护心功能有利,疗效优于瓣膜置换术[7],是处理 MR的首先方法。鉴于瓣膜置换术后需抗凝治疗,有抗凝并发症之可能,故认为应尽量行瓣膜成形术。根据二尖瓣的病理改变可选择不同的成形(MVP)方法如果为单纯的二尖瓣环扩大,可应用成形环的方法,如为瓣叶的部分脱垂则需楔形或矩形切除脱垂的瓣叶及腱索,同时加二尖瓣成形环,单纯前瓣叶脱垂时可选择双孔法,如为瓣叶脱垂又有瓣环扩大,可选择Carpenter瓣环成形术。在术中常规应用 TEE检查,以观察心脏复跳后二尖瓣的关闭情况,如有中度以上 MR时应再次阻断主动脉,重新做MVP,如成形失败则果断改为MVR。我们建议,在MVP时对有二尖瓣环扩大的患者常规使用成形环,以避免远期左心室功能低下引起二尖瓣环再次扩大。本组患者二尖瓣环扩大者全部应用成形环,术后效果满意。

冠心病合并中度MR的患者一般都可以做MVP,MVR一般用于MVP失败者。在最近的文献中[8],对行CABG合并MR同期处理用MVP和MVR的对比研究中发现,如果是由于左心功能差引起的MR,MVP术后的早期生存效果较好,长期生存率与MVR差异无统计学意义,但是同期行MVP的患者因二尖瓣反流加重需要再次手术的比例明显高于MVR组。因此,对于冠心病合并的MR是行MVP还是MVR,需要进一步研究。

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