股骨头缺血性坏死的临床治疗观察

田庆海

股骨头缺血性坏死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应所造成的最终结果，是临床常见的疾病之一。属中医“骨蚀”、“髋骨痹”范畴，其病因繁多，病理改变复杂，病程绵长，致残率高［1］。由于股骨头塌陷造成髋关节的病残程度较重，治疗也较困难。临床治疗方法较多，其目的都是改善股骨头血运，防范股骨头软骨下骨塌陷，停止或减缓关节变性过程。我科自2007～2010年收治此类患者75例，现总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组75例，男44例，女31例，年龄5～76岁，以青壮年男性患病率为高。本组均来自我院门诊及住院患者，均经X线、MRI检查确诊;病变部位左侧35例，右侧25例，双侧16例;病程3个月至10年;改良Ficat分期:Ⅰ型14例，ⅡA型19例，ⅡAB型25例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。

1.2 诊断标准及分期标准 参照国家中医药管理局1995年《中医病症诊断疗效标准》和国际骨循环研究会(ABCO)1992年骨坏死的国际分期标准:Ⅰ期:症状不明显，仅髋关节活动后有疲劳感或酸胀，轻微疼痛，休息后消失，无特殊体征，X线表现不明显或有骨小梁中断，小的片状骨密度减低区。Ⅱ期:髋关节活动时疼痛，功能轻度受限，X线表现股骨头内有小的囊变影，囊变周围环区密度不均，骨小梁结构紊乱，稀疏或模糊，关节面粗糙。Ⅲ期:关节活动时疼痛较剧烈，关节活动受限，间歇或持续跛行，患肢缩短，X线见股骨头形态改变，变扁，关节面不完整、破裂或塌陷，可出现大面积坏死区或骨赘，髋臼、股骨颈、转子间亦可出现坏死区。Ⅳ期:关节疼痛，功能障碍，关节僵硬，X线见股骨头形态、结构明显改变，有大面积塌陷，关节间隙变窄或股骨头与髋臼融合。

1.3 治疗方法 中药煎剂:当归四逆汤加味:当归15 g，桂枝10 g，白芍药 30 g，通草 6 g，细辛 3 g，川牛膝 15 g，乌蛇 15 g，蜈蚣2条、用于寒凝气滞、气血瘀阻，表现为患肢冷痛，舌淡苔白，脉弦紧;益气补骨化积汤:生黄芪30 g，骨碎补15 g，鹿角胶6 g，蜈蚣2条，桃仁10 g，红花10 g。用于Ⅲ、Ⅳ期，股骨头有大面积塌陷，关节功能受限，疼痛较甚，舌淡苔薄，有瘀斑，脉细涩;龟鳖清热汤:龟板15 g，鳖甲30 g，地骨皮30 g，青蒿30 g，秦艽15 g，知母15 g。用于有阴虚发热表现者。上方加减多以患者临时症状表现情况而定，食欲差者加砂仁、焦三仙;腹胀较甚者加莱菔子、川厚朴;恶心加半夏;疼痛剧烈者加三七、延胡素等;Ⅰ、Ⅱ期者以活骨丸为主，4次/d，每次1丸;Ⅲ、Ⅳ期以复骨丸为主，4次/d，每次2丸，温开水送服，3个月为1疗程。治疗期间强调患者的动静结合，忌烟、酒和刺激性食物。

1.4 中药熏洗 中药成份包括川芎、羌活、独活、桂枝、桑枝、伸筋草、透骨草、川椒、艾叶、五加皮、海桐皮、白芷、防风;每剂药加水2 kg，煎沸30 min后，过滤去渣倒入盆内，用湿热药巾敷患处，30 min/次，3次/d，为使药热力持久，可用数块药巾交替使用。次日原药液加热即可复用。春秋季2～3 d1剂药，夏季1 d1剂，冬季4～5 d1剂;一般3个月为1个疗程。

1.5 功能锻炼 急性疼痛期卧床，缓解后行走时扶双拐，并功能锻炼。双手扶住固定物，身体直立，摆动患肢作前屈、后伸、内收、外展、内旋和外旋运动，每次10～15 min，3次/d。患者坐于椅上，以足尖、脚跟交替为轴旋转外移到最大限度，然后以足跟为轴心，双膝内收、外展运动10～15 min，3次/d。或仰卧，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，使小腿悬于空中，像蹬自行车一样的运动10～15 min，3次/d，一般3个月为1个疗程。

2 结果

根据国家中医药管理局1995年实施的《中医病症诊断疗效标准》判定:治愈:疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线示骨质复活，骨小梁连续、完整、密度均匀。显效:疼痛完全消失，活动后无疼痛，临床检查功能正常，X线示骨质复活，有明显的骨修复，坏死区明显减小，骨小梁排列整齐、规则。有效:疼痛明显减轻或活动后轻微疼痛，临床检查功能尚可，坏死区向修复发展的改变。无效:各项检查均无改变或病情较前加重［2］。本组75例，治愈42例，显效21例，有效11例，无效1例，治愈和显效率达90%，总有效率98.5%。

3 讨论

股骨头缺血性坏死属中医“骨蚀”范畴。各种原因引起的股骨头缺血性坏死的病理特点都是气血不通，瘀滞而产生瘀血，经络受阻，气血不畅，最终导致骨质坏死。由于髋部强力负重，股骨头容易受到损伤，气滞血瘀，复感风寒湿邪，致使血液供应受阻，股骨头失却濡养而致病［3］。本病发病始因主要是虚、瘀，笔者以扶正祛邪为治疗大法;早期多气滞血瘀，应用活骨丸以行气活血，通络散瘀;中期多寒热交错，血瘀骨死，多以活骨丸、复骨丸交替服用，以祛瘀生新，温经散寒;后期主证为虚寒，故以复骨丸为主，以益气补肾，健脾生血，温经散寒。中医认为:“肾主骨”，肾气、肾精充盈才能健骨生髓［4］。而缺血、坏死总与瘀血有关，补肾活血是治疗本病的关键。中医药综合疗法以保留骨结构及其功能为目的，从整体观念出发，以内外并治，筋骨并重为原则，进行辨证论治，弥补了手术疗法诸多不足。由于患髋的疼痛，患者的活动减少，通过指导患者无负重或少负重功能锻炼，内外并治，对股骨头缺血性坏死有明显的疗效，值得临床应用。

［1］王亦璁.骨与关节损伤.人民卫生出版社，2007:1177.

［2］宁亚功.股骨头缺血性坏死148例中西医结合治疗报告.四川医学，2004，25(3):283-285.

［3］李振平.中医药治疗股骨头缺血性坏死226例疗效观察.中华中医药杂志，2007，22(7):495-496.

［4］彭昌华.综合疗法治疗股骨头缺血性坏死30例.湖北中医杂志，2010，32(5):64-65.