多层螺旋CT冠脉造影对冠心病冠脉狭窄的诊断价值

刘建军

冠心病发病率近年呈逐年增加趋势，是中老年人心血管健康的主要威胁，因此，及早筛查冠脉狭窄对诊断冠心病有着非常重要的临床意义。近年来，多层螺旋CT(multislice spiral c omputedtopography，MSCT)结合回顾性心电门控的冠脉造影(MSCTA)作为一种安全、简便、可靠和无创的影像学方法用于冠脉管腔和管壁的评价受到国内外广泛重视。本研究对临床拟诊冠心病的55例 (coronary artery disease，CAD)患者进行MSCTA，并与传统的导管法冠脉造影(catheter angiography CAG)对比，探讨其诊断CAD的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年6月至2010年6月在我院临床拟诊CAD患者56例，男35例，女21例，年龄45～78岁，平均64.5岁。所有患者均无碘剂过敏史，无严重的心肺功能不全及心律失常等，可屏气25 s。均行MSCTA和CAG，前后时间不超过4周。

1.2导管法冠状动脉造影(CAG) 用标准Judkins法对上述所有患者进行CAG，以管腔狭窄50%为CAD的诊断金标准。1.3MSCT检查 ①患者先行屏气训练，使患者在扫描过程中能屏气25 s以上，扫描前静息2 h，心率控制在60～70次/min之间(心率快者口服适量β受体阻滞剂)。②采用我院GE LightSpeed Uitra 16层MSCT机进行检查，扫描范围须自气管隆突水平至心脏膈面下3 cm;以每秒3.5～4.0 ml的速率经肘静脉团注非离子型造影剂ultravist(370)15～20 ml，测定降主动脉增强峰值时间，从注射开始至峰值密度的时间再增加3 s作为CT扫描的延迟时间。以同样速率，经肘静脉团注上述造影剂80 ml，按照已测得的CT扫描延迟时间开始扫描。在CT扫描过程中要求患者正常吸气后屏气。③扫描参数：采用回顾性心电门控技术和心脏分段(Segment)重建法，扫描速度0.5 s，层厚1.25 mm，将患者心脏CT扫描的原始图像数据传送至Adw4.1工作站，分别在不同时相对左右冠状动脉及其主要分支血管进行曲面重建(CPR)、容积再现(VR)、最大密度投影(MIP)等图像后处理，筛选出CT图像质量最佳者用于血管评价。④冠状血管的分段：左主干(LM);左前降支(LAD)分近、中、远段;回旋支(LCA)分为近段和远段;右冠状动脉(RCA)分为近、中、远段。以冠脉血管狭窄大于50%为阳性，逐段进行分析。

1.4统计学方法 以CAG作为诊断CAD的金标准，评价MSCTA诊断CAD的敏感性、特异性、准确度。计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较先作方差齐性检验，若无统计学意义，用t检验，反之用 t'检验。P＜0.05为有统计学意义差异。统计学软件用SPSS 11.5。

2 结果

56例患者225支冠脉血管中不可评估的为18支，其中，6支因冠脉严重钙化遮蔽管腔而难以判断管腔内情况，8支因运动伪影图像显示不清，另外，4支因其细小走行迁曲而难以辨别。在可评估的207支冠脉中有阳性病变血管52支，MSCT准确检出43支;无病变的冠脉155支，MSCT阴性为145支。灵敏度82.6%，特异度88.3%，准确度为85.4%，其中LAD灵敏度93.1%，特异度81.8%。在可评估的血管中，LM未发现病变，其余三支冠脉具体情况见表1。

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CAD)的确诊以往主要依靠导管法造影，但它属于有创性检查，具有潜在危险性一般的患者较难接受。随着多排螺旋CT的出现以及心电门控技术的问世，MSCTA可以作为一种无创的检查方法用于临床怀疑冠心病的筛选及冠状动脉狭窄的评价。国内外文献表明［1-2]，MSCTA冠脉的显影及冠脉狭窄的检测等方面均有较高的临床应用价值，发现冠脉狭窄的敏感性为76% ～86.3%，特异性为78.1% ～93%。

本研究MSCTA可以显示冠脉主干及2～3级分支。有92%的血管支能够满足冠脉评价要求，灵敏度82.6%，特异度88.3%，准确度为85.4%，与文献基本相符，其中LAD灵敏度93.1%，特异度81.8%。与选择性冠脉造影比较，显示其对冠状动脉病变检出率较高，尤以LAD为著，说明这些血管检出阳性者存在狭窄的概率高，而回旋支、右冠检出的敏感性较前降支为低，分析其原因与血管走行弧度大，右冠中段易受运动伪影影响及回旋支血管一般较细有关。而冠状动脉流行病学资料显示，冠状动脉粥样硬化主要发生在冠状动脉主干的近心段，且对患者的生命威胁大，其中前降支近中段的发生率最高;临床上对于内经＜2 mm的冠脉远端或分支病变一般不做介入治疗，且在扫描过程中对患者进行适当的屏气训练，以减少呼吸运动影响;同时将患者心率控制在60次/min以下以减少心脏搏动的影响，可明显提高对左回旋支和右冠脉血管的显示。因此多层螺旋可作为冠心病高危人群的一种筛选手段［3-4]。亦可作为介入治疗前的筛选检查，从而减少许多冠脉正常或不适合介入治疗的患者行CAG检查的机会，为患者既减少痛苦及费用。

总之，MSCTA虽然受心率律、心脏搏动、呼吸运动、对比剂浓度及检查技术等多种因素的影响，对部分走行迂曲、严重钙化的冠脉难以显示，且只能提供冠脉病变的形态学影像，无法提供有关受损血管血流动力学信息。但它能很好显示冠脉狭窄，可作为CAD高危人群以及介入治疗前的一种筛查手段。

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［4]柳兢，孙兆青，等．多层螺旋CT冠脉造影对冠心病的诊断价值中国实用内科杂志 J，2005，25(7)：601-603．