妊娠期肝内胆汁瘀积症临床病例分析

李月枝

妊娠期肝内胆汁瘀积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一种妊娠特发性疾病，主要发生于妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒、黄疸和血清胆酸升高为特征，对胎儿危害较大，其病因不清。发病有明显的地域和种族差异，发病率为0.8% ～12%。该病最大的危害在于围生儿预后不良，可导致早产、胎儿窘迫、甚至胎死宫内。对产妇也有一定的损害，易导致产后出血，增加了剖宫产率。本研究观察轻度和重度的ICP对母婴的影响，以指导临床按分度采取合适的措施。现将本院2006年1月至2010年12月分娩的60例ICP产妇的妊娠结局进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2007年1月至2011年1月在我院诊断为ICP并住院分娩的患者60例作为研究对象，年龄为21～43岁，平均年龄为(27.2±2.5)岁;初产妇47例，经产妇13例;发病孕周28～39周，平均(31.2±1.9)周;60例患者均有不同程度的皮肤瘙痒和血胆酸升高，其中27例患者出现黄疸。选取同时期住院分娩的正常产妇30例作为正常组，ICP组和正常组的孕妇年龄和孕周差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 第七版妇产科学的妊娠期胆汁瘀积症诊断标准:妊娠前无肝胆疾病及皮肤疾病;妊娠中晚期出现无皮肤损伤的瘙痒，常为持续性、多见于手脚和肢体近端，部分合并黄疸;实验室检查提示血清胆酸明显增高，其中甘胆酸(CG)为特异性指标;血清中的胆红素轻至中度升高，肝炎标志物阴性，肝功能异常;无其他妊娠合并症如糖尿病、妊娠期高血压疾病等;分娩后上述症状及异常均逐渐恢复正常。

1.3 指标检测及分组 孕产妇入院后于清晨空腹抽血查肝肾功能、血凝分析、血尿便常规，以排除其他疾病。确诊为ICP后，根据实验室各项指标进行分度:轻度ICP:血清甘胆酸(CG)＜30 mg/L重度ICP:CG ＞30 mg/L。轻度ICP组，共30例;重度ICP组，共30例。

1.4 治疗

1.4.1 轻度ICP患者治疗方法 ①加强胎儿监护，孕32周后每周一次无应激试验 (NST)。②产妇自数胎动，3次/d，1 h/次，胎动＞30次/12 h为正常，胎动 ＜10次/12 h为胎动减少，提示胎儿缺氧。③药物治疗:保肝降胆治疗，如S-腺苷甲硫氨酸 (思美泰，800 mg/d，静脉滴注，共用2周);熊去氧胆酸［15 mg/(kg·d)，3 次/d，共 20 d］;地塞米松 (12 mg/d，连用7 d)维生素 K1(分娩前3 d，10～20 mg，肌内注射);同时给于葡萄糖、维生素、能量合剂等进行补充。④等待自然临产，如果宫颈条件好，不存在头盆不称，可阴道试产，如果在试产过程中出现任何异常或孕周超过40周仍无临产表现，应以剖宫产结束分娩。

1.4.2 重度 ICP患者治疗方法:住院治疗，严密监测。①提前干预促胎儿成熟。②有黄疸，胎龄足36周剖宫产终止妊娠，不足35周出现胎儿宫内窘迫，促胎肺成熟剖宫产终止妊娠。③做好抢救准备工作，准备促子宫收缩药物，新生儿科医师在现场等。④药物治疗同上，

1.5 统计学方法 统计学数据采用SPSS 13.0统计学分析软件包进行处理，检验方法采用 t检验和χ2检验 检验水准P=0.052

2 结果

2.1 ICP患者与正常组比较60例ICP患者产后出血发生率和剖宫产率分别为8.3%和56.7%，早产19例，出生低体重儿22例，发生胎儿宫内窘迫和新生儿窒息11例，围生儿死亡3例，均高于正常组，两组比较差异均有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 轻度和重度ICP患者妊娠结局比较轻度组产后出血发生率和剖宫产率分别为6.7%和33.3%，重度组产后出血发生率和剖宫产率分别为9.9%和80.1%;早产、胎儿宫内窘迫、死胎、死产发生率均低于重度组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);轻度组终止妊娠平均孕周为 (37.2±2.0)周，重度组终止妊娠时的平均孕周为 (35.9±1.8)周，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05);轻度组新生儿平均出生体重为(3 125±253)g，重度组新生儿平均出生体重为 (2 895±418)g，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

3.1 ICP对母婴健康的影响 ICP对母婴均有影响，其中对胎儿、新生儿的影响较大。ICP的影响主要体现在引起早产;胎儿窘迫;羊水胎粪污染;围生儿死亡等。ICP引起胎儿窘迫及围生儿死亡的原因有:高浓度胆汁酸可引起胎盘绒毛表面的血管痉挛，血管阻力增加，氧合血流量骤然减少，导致胎儿血液灌注急剧下降，胎儿急性缺氧。另外，当病程长且病情重时，血循环中异常增高的胆红素及胆汁酸可在胎盘绒毛间腔沉积，并刺激滋养细胞增生，绒毛间质水肿，使胎盘绒毛间腔狭窄，胎盘功能减退，影响氧及营养物质的吸收和交换，易引起胎儿慢性缺氧。再者，ICP孕妇母体血中高浓度的胆汁酸可以通过胎盘进入胎儿体内，通过其细胞毒作用，破坏线粒体膜，产生氧自由基，使胎儿对氧的利用发生障碍。尤其临产后危险更大，易致新生儿窒息、死胎、死产等。如何在临产前准确地预测胎儿宫内情况，从而选择恰当的时机终止妊娠是处理的关键。对孕妇的影响主要是因为 ICP患者对脂溶性维生素K的吸收减少，肝功能异常，凝血因子的生成减少导致了凝血功能异常，易发生产后出血此外长期皮肤瘙痒难忍，使孕妇失眠，影响孕妇身心健康。国外报道ICP孕妇胎儿宫内窘迫发生率为 20% ～30%，早产发生率为 19% ～60%，围生儿死亡率为1% ～11% 本研究ICP的产后出血发生率、剖宫产率、羊水污染、早产、低体重儿、胎儿宫内窘迫、死胎、死产发生率均高于正常组产妇。

3.2 合理治疗 治疗的目的是缓解瘙痒，降低胆酸值，恢复肝功能，改善妊娠结局［1］。一般处理包括左侧卧位卧床休息，间断吸氧，给予高渗葡萄糖、维生素及能量提高胎儿对缺氧的耐受性，定时监测实验室各项指标，特别是血胆酸水平的变化。药物治疗也只能减轻症状。重点是要做好孕期和产前的检测，随时监测到宫内胎儿的安危，如34周后的NST试验和定期B超检查，防止羊水过少本研究发现不同程度的ICP患者妊娠结局不同，这就强调了产前应根据实验室指标对ICP患者进行分度，可以指导临床采用不同的合理的治疗方案，体现治疗的个性化，而不是一刀切，节约了医疗资源也减轻了患者痛苦。对轻度的ICP患者，如母儿情况良好，尽量延长妊娠时间，甚至期待至足月妊娠，如无胎儿宫内窘迫和羊水重度污染，可自然临产或行阴道试产。这在一定程度上减少了治疗低体重儿和早产儿的费用，减少了剖宫产率，改善了围产儿的预后［2］。重度组的患者要给予高度的重视和严密的监护，早期促胎肺成熟，胎龄足36周左右考虑剖宫产终止妊娠因ICP可导致胎儿突然死亡，胎儿监测包括孕妇自测胎动和仪器辅助共同监测，不能盲目延长孕周，更不能经阴道试产，本研究中有2例经产妇，就诊时已临产，骨盆条件好，经阴道顺利分娩ICP对母婴影响极大，做好产前保健，做到早诊断，早监测，勤监测，根据 ICP的分度进行相应的积极的治疗，可以改善 ICP的妊娠结局［3］。补充外源性s-腺苷蛋氨酸能够有效缓解孕妇的瘙痒症状，降低患者血中胆酸及转氨酶的浓度。熊去氧胆酸能够抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收，防止胆汁瘀积，改善胎儿环境从而延长胎龄［4］。故s-腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸可有效治疗ICP。应用地塞米松可诱导酶活性，能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱轻表雄酮的分泌，减少雌激素生成，以减轻胆汁瘀积，还能促进胎肺成熟。ICP患者还应及时补充维生素K1。轻度 ICP经治疗后效果明显。如孕妇出现下列情况，应适时终止妊娠:孕妇出现黄疸且胎龄已达36周;或无黄疸，妊娠已足月胎肺成熟者;胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者。为防止阴道分娩加重胎儿缺氧，终止妊娠方式选择子宫下段剖宫产式。

总之患者应及早诊断，及时监护，及早降低血中胆汁酸水平，改善胎盘功能，促进胎肺成熟，积极干预妊娠时限，适时终止妊娠，放宽剖腹产指征等方法，改善围产儿的预后。

［1］曹泽毅.中华妇产科学(上册).北京:人民卫生出版社，2003:503.

［2］乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:101.

［3］时青云，刘淑芸，熊庆.妊娠胆汁瘀积症患者雌激素水平及免疫功能和变化.中华妇产科杂志，1998，33:724.

［4］Reyes H，S imon F R.Int rahepat i cchoL estasi sofpregnancy:anest rogenre Lateddisease.SeminarsLiver Disease，1993，13:289.