脑外伤后迟发性尿崩症的诊断及治疗探讨分析

张扬 朱晓波 张晓娜 聂晓飞

尿崩症是颅脑损伤后较少见的并发症，但目前已引起重视，但国内迟发性尿崩目前报道不多。脑外伤后迟发性尿崩一般是指颅脑损伤后除外伤前伴原发性下丘脑疾病、糖尿病、肾性疾病或鞍区占位病变，早期尿量基本正常，5～7 d后开始出现尿量增多，在未使用脱水利尿剂的情况下，尿量＞4000 ml/d，尿钠明显升高，肾功正常，尿比重＜1.005。本文总结了我科2001年3月至2011年3月收治的20例脑外伤后迟发性尿崩的治疗经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组颅脑损伤患者20例，男12例，女8例;年龄9～61岁，平均年龄32.6岁，受伤原因:高处坠落伤6例、车祸伤13例、撞击伤1例，伴颅底骨折10例，伴视神经损伤3例、，颅底骨折伴脑脊液漏7例均未行手术开颅治疗，病史否认伤前有下丘脑原发性疾病、肾性疾病、糖尿病或鞍区占位病变。

1.2 影像学检查 本组患者均行头颅CT检查，均见颅底骨折，发现额极处脑挫裂伤并脑内血肿10例，蛛网膜下腔出血11例，硬膜下血肿13例，硬膜外血肿8例。10例行头颅MRI检查，5例示垂体显示未见异常，5例示垂体显示不清。

1.3 诊断标准 颅脑损伤后，非应用脱水利尿剂情况下患者早期尿量基本正常，但5～7 d患者出现烦燥、口渴，24 h尿量大于4000 ml，尿比重小于1.005，血ADH(抗利尿激素)减少，可以考虑颅脑损伤尿崩症，必要时行水剥夺试验:禁水8～12 h后，测定尿量、尿渗透压、尿比重和血液。尿渗透压与血渗透压比值(U/P)≤1(正常为＞1，尿渗透压＜300 mmol/L，血渗透压＞300 mmol/L，尿量 ＞0.5 ml/min，给予注射 ADH后上述指标明显改善即可诊断为真性尿崩［1］，并配合头部MRI及CT检查，此病常需与抗利尿激素分泌异常综合(syndrome of inappropriate antidiureti hormone，SIADH)鉴别。区别在于SIADH的血容量增加，ADH(血浆抗利尿激素)增高。

1.4 临床表现 20例患者均于伤后7～21 d出现尿量增多，发病后24 h尿量最少4500 ml，最多11100 ml，平均6600 ml，尿比重在1.001～1.005之间，8例尿钠(++++)，出现尿崩时血清钠小于135 mmo1/L者8例，血清钠大于145 mmo1/L者10例，血尿素氮(BUN)正常。

1.5 治疗本组 20例均未手术治疗，出现尿崩后，临床上要每日记录24 h出入量，准确把握电解质变化，同时调整抗利尿药物剂量及类型，24 h尿量在4000～6000 ml，早期给予双氢克脲噻25 mg，3次/d口服或鼻饲、卡马西平100 mg，3次/d口服或鼻饲，如果尿量控制不佳且大于1周者，可改用长效尿崩停或垂体后叶素:如果24 h尿量大6000 ml，首先给予短效垂体后叶素5～10U单位皮下注射，每8小时1次，根据尿量增减把尿量控制在2000～3000 ml之间，以后根据尿量情况行补充注射或口服1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素(弥凝)片剂，0.1～0.2 mg，3次/d口服或鼻饲。同时注意调整电解质，定期行检查生化，纠正血钾、钠、氯、酸碱度及渗透压变化，注意钠盐摄入，防止钠的潴留或低钠，及时补充钾等治疗

2 结果

20例患者中，1周内治愈7例，2周内治愈者3例，3周内治愈者3例，好转6例，1例因伤情较重导致多器官功能衰竭死亡。随访:有3例治愈患者随访24个月无复发;6例好转患者出院后，其中4例经1～24个月随访每10 d肌内注射鞣酸加压素油剂1 ml，2例经1～24个月随访仍需口服弥凝。

3 讨论

颅脑损伤后尿崩症为颅脑损伤中较少见的并发症之一，其发病率报道不一，近来有回顾性研究报道尿崩症的发病率为2.9%［1］。多数学者认为本病是由于下丘脑垂体系统出现原发性或继发性损害，使抗利尿激素分泌和释放障碍，导致严重的神经内分泌功能紊乱，抗利尿激素分泌减小所致［2］，肾小管对水分的重吸收减少，排除大量的低渗尿，发生尿崩症，亦有学者认为颅脑损伤后导致视上核、室旁核、视上室旁、垂体束、垂体柄、垂体后叶等在颅腔内移动、牵拉，为致病的主要原因，特别是前中颅窝骨折［3］。本组18例患者中均伴有颅底骨折，且伴有硬膜下血肿或硬膜外血肿及额极脑挫裂伤，存在发病机制。另外，蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛，导致下丘脑系统供血不足也是病因之一。而且颅脑损伤后使用脱水利尿剂，使已经受损的血管压力发生改变及缺氧引起小血管破裂而形成迟发性鞍区小血肿，压迫垂体后叶造成神经垂体功能不全，导致尿崩出现。颅脑损伤后尿崩常伴有视神经损伤，导致颅底骨折的暴力足以使垂体柄与鞍膈相挤压，导致垂体柄损伤，出现尿崩症状;外伤导致视交叉损伤患者的37%出现尿崩，外伤后视交叉综合征16%出现永久性尿崩［4］。有学者认为损伤越接近下丘脑部位，越易导致尿崩症发生，鞍隔以上损伤可引起永久性尿崩，鞍隔以下则为暂时性尿崩，如垂体柄损伤大于85%出现暂时性尿崩，如果损伤大于95%则表现为永久性尿崩［5］。

本组20例尿崩症患者均于7 d后出现尿量增加，考虑有如下原因:①颅脑损伤后下丘脑区灶性出血、水肿、脑挫裂伤灶坏死加重原发损伤，大约需3～7 d以上。②颅脑损伤给予患者使用激素掩盖了病情，使多尿症状不明显或延迟。③神经垂体保存的ADH分泌增加;使外伤后短时间内血中ADH可以维持在正常范围内不会出现尿崩。④下丘脑损伤导致肾上腺皮质激素的生成与释放减少或者不足，使水钠潴留，掩盖多尿症状。⑤蛛网膜下腔出血导致的血管痉挛，使下丘脑区出现缺血变化，导致继发性的垂体功能障碍也需要一定时间［6］。

尿崩症患者一般血钠升高或正常，但本组发现有低钠血症病例，考虑原因:1、尿崩症治疗中补液增加，导致心房利钠肽、脑利钠肽等因子的分泌增多，以竞争抑制肾小管的ADH受体对抗肾素-醛固酮的作用，使钠从尿中丢失。②下丘脑-垂体后叶损伤后致外周脑利钠肽释放增多而致低钠。③垂体前叶的损伤致促肾上腺皮质激素分泌不足，醛固酮分泌减少，使其对肾的保钠排水作用减小，出现了低钠血症。

治疗尿崩症首先按脑挫裂伤的治疗原则进行，维持生命体征平稳，保持呼吸道通畅，必要时进行呼吸机辅助呼吸，早期应用亚低温治疗高热及脑水肿，维持能量代谢平衡，预防控制癫痫发作等措施。同时一旦尿崩症诊断明确，应控制尿量，补充体液的丢失，维持正常的血浆渗透压，及时治疗。首先维持电解质平衡，每日记出入量，定期测定尿比重，定期行血钾、钠、氯、酸碱度及渗透压变化;其次为药物治疗，应用非ADH类抗利尿药物治疗，如双氢克尿噻、卡马西平等，24 h尿量在4000～6000 ml，早期可给予双氢克脲噻25 mg，3次/d口服或鼻饲、卡马西平100 mg，3次/d口服或鼻饲，如果效果不佳且大于1周者改用予长效尿崩停或垂体后叶素:24 h尿量大于6000 ml，首先给予短效垂体后叶素5～10U单位皮下注射，每8 h1次，根据尿量增减把尿量控制在2 000～3500 ml之间，以后根据尿量情况行补充注射或口服1-脱氨-8-右旋-精氨酸加压素(弥凝)片剂，0.1～0.2 mg，3次/d口服或鼻饲。如有严重低钠血症时，可考虑加用皮质醇激素，如氢化可的松等，并有高压氧治疗有效的报道［7］。

通过本组病例的观察可以明确，颅脑损伤后出现迟发性尿崩症均是下丘脑垂体系统继发性损害所致，一般多在脑功能恢复之后才逐渐好转，因此，积极处理脑损伤才是治疗外伤性尿崩症的关键［8］。

［1］Bough Jc，Yost MJ，Bynoe RD.Diabetes Insipidusin the head-Injured patient.Am Surg，2004，70(6):500-503.

［2］Tops tad TK，Paulsen AQ.Post-traumatic hypopituitarism.Tidsskr NorLaegeforen，1991，111:1718.

［3］王忠诚.神经外科学.湖北:湖北科学技术出版社，1998:327-328.

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［5］王盖华，漆松涛.神经外科中尿崩症的研究进展.国外医学(神经外科学分册)，2004，31(6):561-565.

［6］陈火明，叶梅.脑外伤致迟发持续性尿崩症一例.中华创伤杂志，2004，20(3):160.

［7］李厚成，杨政焕.高压氧综合治疗脑外伤并迟发性尿崩一例.中华航海医学与高压氧医学杂志，2005，12(3):158.

［8］何春波，吴继福，何伟铭.外伤性中枢性尿崩症21例临床分析.吉林医学，2008，29(2):140-141.